R-肺栓塞__培训课件.ppt

* * * * 磁共振肺血管造影(MRPA) 敏感性和特异性与CTPA相似。 磁共振肺血管造影 （E）CTPA可见左右肺动脉干内不同程度的充盈缺损（↑）， （F）同一位置的MRI横断面HASTE＋脂肪抑制像示血栓呈高信号影（↑）。 磁共振肺血管造影 （Ｇ、Ｈ）MRI分别于不同体位显示左肺动脉血栓性充盈缺损（↑）。 肺血管造影（CPA） 是诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性98%,特异性95%～98%。 （1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义； （2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 * 肺动脉造影 下肢深静脉检查  1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。 肺栓塞---诊断 一、存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 二、进一步行相应检查，D-D阴性可基本排除PE，CTPA、MRPA、CPA可作为确诊依据。 肺栓塞---鉴别诊断 一、 冠心病 二、 肺炎 三、 原发性肺动脉高压 四、 主动脉夹层 五、 胸腔积液 六、 晕厥 七、 休克 * Dutch研究的临床诊断PTE评价评分表 * * 风险评估 ------------《2008欧洲肺栓塞诊断治疗指南》 ------------《2008欧洲肺栓塞诊断治疗指南》 ------------《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》 肺栓塞---治疗 一、支持治疗 1.一般处理：宜进行监护，监测生命体征，卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂，避免用力。 纠正急性右心衰竭（多巴胺，多巴酚丁胺等） 防治休克（右旋糖酐、多巴胺，去甲肾上腺素，）。 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气， 必要时气管插管人工通气。 肺栓塞---治疗 二、抗凝治疗： 对高度疑诊或确诊ATPE者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。 低分子肝素(LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。 华法林(warfarin)起效慢,抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率(international normaliz- edratio,INR)应保持在2.0-3.0。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗《2010..专家共识》 * 华法林抗凝持续时间 《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》 * (三)溶栓治疗 溶栓方案 附表: 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 ( 美国 FDA 批准 ) 溶栓药物 方案 批准时间 SK 链激酶(Streptokinase) 250，000 U 静脉注射( 负荷量，注射时间 30 分钟)；随后 100，000 U/小时，共 24 小时 1977 UK 尿激酶(Urokinase) 4,400 U/kg 静脉注射( 负荷量，注射时间 10 分钟)；随后 4,400 U/kg/小时，共 12～24 小时 1978 rt-PA重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 100 mg 静脉注射, 注射时间 2 小时 1990 注：以上药物均经周围静脉连续输入 * 国人溶栓方案 尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时 rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg-100mg持续2小时静滴 ------------《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》 溶血栓疗法适应症 2个肺叶以上的大块PTE者 血流动力学改变（不管栓塞部位，面积） 并发休克和体循环低灌注 原有心肺疾病的次大块PTE引起的循环衰竭者 有呼吸窘迫症状者 PTE后出现心动过速者 起病48小时内行溶栓治疗，14天内仍有一定作用 * 溶栓治疗的禁忌症 ① 绝对禁忌症： 活动性内出血、近期自发性颅内出血 ② 相对禁忌症： 2周内的大手术，分娩，器官活检或血管穿刺 2个月内的缺血性脑卒中 10天内的胃肠出血 15天内的严