保留肾单位的微创__培训课件.ppt

2.1 冷冻治疗 是目前应用经验最多的局部消融治疗方法，它将肿瘤组织快速制冷后快速解冻，通过制冷解冻循环来破坏细胞。 机制：用液氮和液氩作为冷冻剂，是组织快速制冷，是细胞内外结冰，继而引起细胞内脱水，细胞膜功能紊乱，细胞碎裂。再利用氦气快速升温解冻，使微血管收缩，内皮受损，最终导致组织产生凝固性坏死。 2.2 冷冻治疗 适应症： 手术风险较大且为高分化小的实性肾癌的老年患者。 相对禁忌症：年轻患者的肾门处肿瘤、囊性肿瘤、肾中心性肿瘤 绝对禁忌症：严重的凝血机制障碍患者。 2.2 冷冻治疗 冷冻治疗在开放手术、经腹腔镜和B超、MRI引导下经皮穿刺均可使用。 Shingleton等报道20患者22个肿瘤在MRI引导下经皮冷冻消融，随访9.2月，6完全消失，13肿瘤变小。 并发症：主要是疼痛和经皮穿刺损伤如肾、肝、胰腺的损伤，肾周血肿等。 ERBE公司用于泌尿外科领域的Cryo-6冷冻系统 2.3 射频消融 利用热度效应对肿瘤患者进行局部加温治疗。 机制：针状电极在直视下或影像学指引下（B超、CT、MRI）定位于靶组织，将射频器产生的高频电磁波传递给靶组织，引起分子碰撞、摩擦而产生热能。热能引起组织温度升高导致蛋白质变性、脂质液化、细胞膜崩解，产生凝固性坏死。 2.3射频消融 适应症： 伴有其他疾病的老年人，特别是孤立肾者。 相对禁忌症：年轻患者的肾门处肿瘤、囊性肿瘤、肾中心性肿瘤及直径在5cm以上的肿瘤 绝对禁忌症：严重的凝血机制障碍患者。 2.3 射频消融 临床应用：在开放手术、经腹腔镜和B超、MRI引导下经皮肤均可使用。 并发症：主要是疼痛和经皮穿刺点皮肤感觉异常。其他包括肾周血肿、暂时性血尿及UPJ梗阻。 射频消融主机及消融探针 2.4 高强度聚焦超声 机制 通过超声高能量照射，使组织温度升高，蛋白变性，最终细胞坏死。它的局限性在于受呼吸运动和肾脏上叠加的肋骨的影像，定位较困难，目前处于临床实验阶段。 2.5 其他微创治疗 激光热消融 化学消融 微波热疗 放射外科 * 典型声像图表现：肾实质回声异常，肾局限隆起和外形异常、肾窦或肾组织压迫性回声异常 保留肾单位手术（NSS） 1 保证患者良好的无瘤生存率的同时最大限度地保存残肾的肾单位及功能，其手术效果及患者的预后与根治性肾切除相当，且减少了根治性肾切除后慢性肾功能不全和蛋白尿的风险。 2 除开放性NSS外，包括腹腔镜NSS和射频消融、冷冻治疗等微创手术的应用，极大地丰富了NSS治疗的内容。 保留肾单位手术适应证 (Nephron sparing surgery，NSS) 肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等 NSS相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者 NSS可选择适应证 临床分期T1a期（肿瘤大小≤4cm） 肿瘤位于肾脏周边 单发的无症状肾癌 对侧肾功能正常 1 保留肾单位的手术切除治疗 手术方式主要有：肿瘤切除术、肾部分切除术及体外的保留肾单位的肾癌手术后残余肾自体肾移植术。。 局部或远处转移、伴肾静脉血栓、多发肾肿瘤以及位置深并居于肾中央的肿瘤是NSS手术禁忌症。 2 标准腹腔镜肾部分切除术（LPN） 适应症同开放手术，但要综合考虑术者经验、肿瘤位置、大小及侵入肾实质的深度，一般位置表浅、外生为主、位于肾周和直径＜4cm的肾肿瘤。 LPN有两种途径，经腹膜腔内入路（用于肾脏腹侧和前外侧缘肿瘤）和经腹膜后腔入路（多用于背侧和后外侧缘肿瘤）。但一般认为经腹腔途径操作空间大、操作器械角度灵活，会给肾脏重建带来很大方便。 LPN比根治性肾切除更易出血，术中同时阻断肾蒂血流可减少术中出血，使术野清晰，从而减少手术时间，但也造成了热缺血，目前认为热缺血时间＜30min不会造成肾实质损害。 2.1 阻断肾蒂血管 对于位置表浅、外生为主的肿瘤，一般不需阻断肾蒂，使用一种或几种切割止血工具可有效控制肾实质创面的出血。甚至可联合使用生物止血胶。 用无损伤血管钳夹闭肾蒂血管或分别夹闭肾动静脉。 用止血带穿绕肾动脉，末端穿入橡胶管自10mm穿刺管引出体外，术中无须常规控制肾动脉，根据情况必要时可收紧止血带，暂时减少肾动脉血供。 阻 断 肾 动 脉 “Bulldog”血管夹阻断肾动静脉 Satinsky钳阻断肾蒂血管 止血带穿过肾动脉下方 橡胶管推入阻断血供 2.2 肾脏降温技术 热缺血时间控