护理文书书写张茂莲.ppt

护理文书书写 张茂莲 临床护理文书的作用 临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书书写与管理相关制度 护理记录单的书写要求 影响病历证据效力的主要问题 如何落实《临床护理文书规范》 《病历书写基本规范》 众所周知，护理记录是有关患者健康状 况的变化和护理工作内容的记录，它不仅反 映临床护理质量与护理水平，也反映护士观 察问题、分析问题及解决问题的能力。在临 床工作中我秉承护理记录内涵，总结了一些 经验，现介绍如下： 一.以重庆市护理文书规范为标准，正确书写护理记录单 护理记录书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。 护理记录是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录 严禁涂改、刀刮，伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误，马上涂改字迹或重新整页抄写 导致失去法律效力。 二.树立法律、法规、安全意识，重视护理记录单的书写 护理记录单是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件，《医疗事故处理条例》规定： 护理记录单应纳入病历作为法律文书。。应保证护理记录单的客观、真实、准确、及时、完整、规范。 三.加强训练，不断提高护理记录单的书写能力 书写一份合格的护理记录单绝非易事。 1 护理管理者有的放矢地训练、 2老师要言传身教、 3护士本人要多看老师书写、相关专业书籍，日积月累，乐于付出与努力，三者合力才能完成。 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 体温单 体温的记录??? 新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内，每日测量2次，连续测3天正常后，常规每日15:00测试1次。保证录入正确的频次。??? 体温单 体温的记录??? 发热患者(体温≥37.5℃)每6小时测试1次。如患者体温在39℃以上者，4小时测体温一次正常后连测3天，再改常规1次/日。 一级或病重的4次/日 体温单 .大便的记录 应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，⑵大便失禁者，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E； 体温单 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写在昨日体温栏内 2.血压、体重的记录 体重：每周首栏1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。 1.用黑色笔记录，使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 怎样记录： 记录病情观察情况包括生命体征，神志，皮肤粘膜，相关疾病的客观体征，患者自觉症状心理活动，睡眠饮食，大小便情况，发现病情变化及时记录，并记录报告医生的时间具体到分； 执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生（名字）的时间；及医生的处理 怎样记录： 进行健康教育具体到数字，如：深呼吸锻炼一分多少次，一日几次，再如饮水，一日多少ML、告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐患者各种检测、检查、治疗、用药等注意事项的内容； 增进患者舒适感，预防皮肤、口腔粘膜泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果；实施的安全保护措施及效果； 康复（呼吸功能）训练的情况及效果； 怎样记录： 记录抢救情况应注明患者发生病情变化的时间，报告医生的时间，医生到场的时间，采取特殊急救措施（如气管插管）、呼吸机，检查、用药的时间，效果的观察等；抢救患者在抢救结束后6小时如实补记 意外事件的发生及处理经过 ； 患者或家属拒绝接受检查、治疗、护理时如实记录，让家属或患者签字，并注明报告医生的时间； 附：呼吸系统常见疾病的观察要点 1急性支气管炎 A有无感冒，头痛，发热、全身酸痛、咽喉部有无充血。 B有无咳嗽、咳痰及胸闷、胸痛，咳嗽的程