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三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.（p17）三级医院设置标准 2.（p19）三级甲等医院技术标准 二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制 1.（P20）《临床住院医师规范化培训试行办法》 临床路径管理和单病种质量控制 2.（p21）《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1.（p24）《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》 2.（p25）国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度 《统计法》 四、应急管理 五、临床医学教育 1.（p31）教育部对三级医院的教学要求 2.（p32）“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目” 六、科研及其成果推广 1.（p34）药物临床试验管理规范（GCP） 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 1.（p39）《急诊科建设与管理指南（试行）》 2.(p40) 急诊医师、护士技术和技能要求（见管理指南附件2） 3.(p41)《医院感染管理办法》 4.(p45)质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、医疗保险服务 六、维护患者的合法权益 1.(p50)患者的合法权益 七、加强投诉管理 1.(p52)《医院投诉管理办法（试行）》 八、就诊环境管理 1.(p55)《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》 “平安医院”九点要求 第三章 患者安全目标 一、确立查对制度，识别患者身份 1.(p59) 附件3-1： 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.(p66)《手术安全核查表》附件3-2（p68） 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 1. (p70)手卫生规范 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 1.(p71) 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 全院统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 1.(p76) 不良事件无责报告制度 十、鼓励患者参与医疗安全管理 第四章 医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 1.(p86)《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》 三、医疗技术管理 1.(p95)《医疗技术临床应用管理办法》 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 1.(p108)《抗菌药物临床应用指南》 2.(p109) GMP规范 3.(p110)激素类药物与血液制剂的使用指南与规范 4.(p113)《医师外出会诊管理暂行规定》 5.(p116)《病历书写基本规范》 6.(p118)《新生儿病室建设与管理指南（试行）》 六、手术治疗管理与持续改进 1.(p119) 手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度（见《手术安全管理》） 2.(p126) 手术安全核查与手术风险评估制度 手术不良事件无责上报制度（见3.9.1） 七、麻醉管理与持续改进 1.(p135) 全身麻醉患者Steward 评分（见麻醉科各种评分） 2.(p138) 麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标 3.(p139) 麻醉不良事件无责上报制度（见3.9.1） 八、重症医学科管理与持续改进 1.(p141)《重症医学科建设与管理指南（试行）》 2.(p142) 危重程度评分：APACHEⅡ评分或其他适用的方法 3.(p143) 重症医学科医护人员基本技能要求（见4.8.1附录1） 4.(p144) “重症医学科基本设备”（见4.8.2附录2） 5.(p149) 诊疗安全（不良）事件无责上报制度（见3.9.1） 九、感染性疾病管理与持续改进 1.(p150) 《传染病防治法》 2.(p152) 《医疗废物管理条例》 3.(p153) 《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件