09年城关区慢病社区综合管理防治方案0.docVIP

城关区社区慢病综合管理 慢性非传染性疾病是当前严重危害人民群众健康的主要疾病，为进一步完善慢病社区综合防治，探索不同管理模式，加强地区建设，以社区慢病防治为突破口，对常见慢性病的防治，规范化管理已经成为了社区慢病工作的核心内容，结合社区慢性病，高危人群及高血压、糖尿病病人的非药物和药物治疗，来提高病人的治疗率和管理率，进一步推动慢病防治工作，规范慢病管理，提高防治水平。按照本方案的要求，落实社区慢病预防和控制工作。 一、工作目标 （一）开展社区人群健康档案建立，重点慢性病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、运动神经损伤、恶性肿瘤）等病人建立健康档案，重点慢性病规范化随访管理。 （二）开展社区慢病健康教育和健康促进，在社区人群中普及慢性病防治知识，提高社区人群的健康意识。 二、工作内容及指标 （一）工作内容 1、对社区人群进行健康筛查，建立人群健康档案。 2、从社区人群中筛查出来的重点慢性病高危患者开展规范化管理及生活行为方式干预。 3、对各社区已经管理的重点慢性病（高血压、糖尿病）病人继续规范化管理，跟踪随访管理，扩大管理份额。 4、社区健康人群筛查发现的，慢阻肺、运动神经损伤、恶性肿瘤病人。建立登记册，记录患者基本信息及分类诊断，掌握社区运动神经损伤，慢阻肺，恶性肿瘤等疾病发病率。 5、在社区提倡开展“健康一二一”行动和健康教育与健康促进活动，注：健康一二一行动（日行一万步，吃动二结合，健康一辈子）。 6、指导老年人进行疾病预防和自我保健，干预不良生活行为。 以躯体运动功能，日常生活功能适应为重点，对恢复期病人和残疾人及70岁以上老年人提供康复保健治疗和咨询。 （二）工作指标 一、高血压管理 1、对社区35岁以上人口实施首诊测血压制度。以门诊日志登记为准。发现新老高血压患者，征求患者同意纳入规范化管理范围之内。 2、社区高血压管理，在原管理100份的基础上扩大管理50%。在原管理50份的基础，扩大管理50份。 3、高血压规范化管理率≥60%。（病例填写完整，无缺项，漏项，血压管理达标，针对个体危险因素采取非药物指导方法，及时跟踪随访）。 4、高血压分级管理，按相应级别及时跟踪随访，查看病历登记，抽查3-5名高血压患者跟踪随访，落实随访情况。 5、已管理的新老病例及时输入到U1000软件系统，进行信息化管理。 6、开展生活行为干预，针对个体不良行为开展生活行为干预，（超重减肥、降低食盐量、低脂低蛋白、适量运动，戒烟、限酒）等。 二、糖尿病管理 1、社区糖尿病管理，在原来管理的30份基础上扩大管理70%.. 2、开展健康人群筛查、对血糖指数异常、糖尿病家族人群进行观察、发现糖尿病人进行规范管理。 3、糖尿病规范化管理率≥60，（病理填写无缺漏项，血糖控制，空服大于等于７ＭＭＯＩ／Ｌ，餐后大于等于１０ＭＭＯＩ／Ｌ，至少每季度记录１次病程记录。　 4、病历填写规范、无缺项，漏项，病程记录登记规范、随访及时、抽查3-5名病人，落实随访情况。 5、已管理的糖尿病病人及时输入Ｕ１０００软件系统信息化管理。 6、开展生活行为干预活动，根据个体不同情况，采取不同干预方法（减肥、控制飲食、限量甜食、适量运动、戒烟、限酒）等。 三、慢病登记管理、 １、掌握社区内慢阻肺（肺心病、肺气肿、哮喘）、恶性肿瘤（肺癌、肝癌……）慢性运动系统损伤疾病（严重的风湿病，腰脊椎损伤）等疾病登记。基本信息登记完整（姓名，性别，年令，诊断，发病日期，家庭住址，家族史）等。不同的病有不同的信息要求。 四、重症精神病、（精神分裂症、癫间）等已确诊的精神病按疾病分类登记。 五、　开展残疾人、70岁以上老年人的康复保健，中医（针灸、推拿、按摩、理疗、拔火罐）等康复保健工作、有个人康复保健基本信息登记资料。 六、　开展慢病危险因素检测，比如，高血压、糖尿病高危险因素进行监测、（高危血压、高危血糖、体重超标、高血脂、吸烟、饮酒）等个体化危险因素检测、干预、治疗。 （三）探索慢病信息化管理，提高慢病管理综合效率。 慢病管理的信息化是提高工作质量和效率的最有效途径，通过u1000软件系统对慢病社区综合防治工作进行系统化、规范化管理。今年各社区高血压、糖尿病规范化管理应用软件信息管理、电脑及时提醒跟踪随防、方便快捷、通过慢病信息软件使用，使社区慢病预防、控制、干预工作逐步走向信息化、标准化、科学化管理。 四、组织实施 （一）、加强领导 区卫生局将加强对慢性非传染性疾病信息管理工作的领导协调，区疾控中心对慢病管理工作进行督导，不定期的俜请专家对社区医生进行技术培训等。 （二）明确职责 1、由区卫生行政部门负责组织政策支持和