COPD诊治教案.ppt

* * * * * * * * 同时,医学的进步也可能为医生和病人带来如此这般的尴尬 * * * * * * * * COPD患者肺功能加速下降的特征。 FEV1持续下降将持续患者的一生，并随着年龄的增长略有加速。非吸烟和对吸烟不敏感的患者FEV1下降减慢，几乎没有发展到临床显著的气流阻塞。 与之形成显著对比的是，对吸烟敏感的患者发展到了不同程度的气流阻塞，最终致残或致死。在这些患者中，戒烟无法恢复FEV1，但可以使随后的FEV1成正常速率地下降 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * AECOPD抗生素治疗指征 脓性痰伴痰量增加或气急加重 机械通气 AECOPD时病原菌分层 轻度（FEV1） 中度（FEV1） 重度（FEV1） 极重度，频发 ＞80% 50%－80% 30% －50% ＜30% 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉氏菌 G-肠杆菌科 MRSA 绿脓假单胞菌 分组 定义 病原体 首选口服治疗药物 二线口服治疗药物 静脉注射治疗药物 Ａ组 ? 轻度加重：无预后不良的危险因素 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 病毒 患者如果只有一项主要症状，不需要进行抗菌素治疗。如果有指证，应用： β-内酰胺类抗菌素（青霉素，氨比西林/阿莫西林） 四环素 磺胺增效剂/磺胺甲噻二唑 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林） 大环内酯类抗菌素（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素） 第二、三代头孢菌素 泰利霉素 Ｂ组 中度加重伴有预后不良的危险因素 Ａ组病原体加上耐药菌（产β-内酰胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌），肠杆菌科（肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌等） β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林） 氟喹诺酮（吉米沙星，左氧氟沙星、莫西沙星） β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林，阿莫西林/舒巴坦） 第二、三代头孢菌素 氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） Ｃ组 重度加重伴有铜绿假单孢菌感染的危险因素 Ｂ组病原体加上铜绿假单孢菌 患者有铜绿假单孢菌感染的危险因素： 氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星－大剂量） 氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星－大剂量）或者 具有抗铜绿假单孢菌活性的β-内酰胺类抗菌素?氨基糖苷类抗菌素 AECOPD抗生素治疗 急性加重期的治疗 积极预防并减少急性加重的发生， 其意义远大于治疗急性加重 AECOPD的其他住院治疗措施 注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 对卧床、RBC增多症或脱水患者,无论有无血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素治疗 注意积极的痰液引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等) COPD护理： 诊断 评估 目标 措施 评价 气体交换受损 清理呼吸道无 效 焦虑 活动无耐力 （1）环境 （2）休息和活动 （3）体位 （4）饮食 （5）心理 （6）晨间护理 （7）遵医嘱给…… （8）观察药物疗效及副作用 （9）病情观察 （10）呼吸功能锻炼 ①缩唇呼吸 ②腹式呼吸 （11）家庭氧疗护理 LTOT指征 ①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88 ②PaO255～60mmHg，或SaO289％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血胞比容0.55）。 他有生活质量吗? 思考题： 1、COPD患者若并发肺部感染，能否诊断为 社区获得性肺炎（CAP）？ 2、在COPD的治疗中，目前建议使用吸入型糖皮质激素和β2-受体激动剂联合治疗，应在何时使用，是在稳定期还是急性加重期开始应用？ 1、 COPD急性加重可能由感染引起，也可能不是由感染引起。即使是由感染引起的，通常也表现出肺炎的典型影像学表现，若COPD患者发生了肺部感染，并且肺部出现了明显的肺部影像学表现，即可诊断为社区获得性肺炎（CAP）。若COPD存在感染，却没有影像学表现，此时只能诊断为COPD急性加重，可能由感染引起。 COPD合并CAP，是指在COPD的基础上合并了CAP，在选择抗生素时即需和其他健康者等所致的CAP有所不同。 2、 很多循证医学证据证实，在COPD急性加重期使用局部和全身激素，能缓解COPD症状，减少住院时间，甚至减少其加重频率。在急性加重期，目前均推荐使用激素7-10天，延长应用并不能增加疗效，却会增加副反应。在激素的各种应用途径中，吸入型激素（ICS