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CRRT：护理应该关注 ？ 广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰 CRRT滤器 CRRT基本原理 分子/ 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration CRRT基本模式 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF CVVHDF CRRT时要计算 超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值 基于血浆的FF30% 血管通路 堵管防治 1.封管： q.d； 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ NS5ml脉冲推注→封管液 2.维护： 不用血透导管输液； 3.补救： 尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。 开机和预充 接通电源→打开开关→机器自检； 按提示接管路； 冲洗液(NS3000ml+肝素钠6ml)预冲一遍，等待30分钟(如果病情允许)； 三通开关通向冲管液(无肝素)手动预冲1分15秒； 预冲检测； 接病人：血泵40ml/min →80 →120 → 设置参数：置换液=PBP; 90% 结束治疗步骤 1.停止肝素30分钟。 2.准备1:1肝素盐水封管液4ml、10ml注射器装满NS、2个肝素帽。 3.将置换液、PBP、脱水调“0”。 4.血泵流速降低“30-60ml/min”。 5.“停止” →快速断开动脉端→“恢复” →空气回血；5mlNS脉冲推注血路动脉端→ 1:1肝素NS封管。 6.“空气”报警→断开静脉端→“结束治疗”→关机； 5mlNS脉冲推注血路静脉端→ 1:1肝素NS封管。 7.血路体外段无菌纱布包扎固定。 CRRT置换液 成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者 关于我们现有的配方 CRRT的抗凝 适当的抗凝 为什么？ 血滤器的效率 液体与溶质的清除 保证体外循环管路通畅 避免血液流失 抗凝过度———出血 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗 局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班 肝素 管路预冲(12500U/L) 负荷量：1000-3000U 维持量：5~15U/Kg/h 监测 APTT 30-45s or 2 times ACT 180-220s 临床 低分子肝素 管路预冲(12500U/L or 20mg/L) 负荷量：5~15U/Kg 维持量：10U/Kg/h 监测 Xa因子 临床 滤器TMP影响因素及调整策略 影响因素 滤器膜超滤系数 滤器膜面积 中空纤维内外压力 胶体渗透压 其他 如何处理 及时记录，寻找原因 减少 置换液量，减少脱水量 增加前稀，减少后稀 肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量 增加血流量 更换滤器 CRRT三级水平管理 一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。 二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。 三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。 CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。 CRRT液体管理中医护配合 1. 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情况 CRRT出超 由护士执行 4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 5. 置换液温度37-40℃，应根据病人情况调节 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 7. 透析液及置换液应分别放置