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附件3-2陕西省医院等级评审（复审）申请书（2015年版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申 请 日 期： 　 　 年月日陕西省卫生和计划生育委员会监制填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。７.所指年份是指自然年。８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９.如所列表格行数不够，可自行增加。10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制[2012]184号）卫统1-1表。医院评审申请书1.医院名称：（中文）　 　 　 　 （英文）2.医院执业地址：邮编：　电话：电传:E-mail：3.分支机构名称：　 执业地址：邮编：　电话：电传:E-mail：4.董事长姓名： 电话：电传:5.监事长姓名： 电话：电传:6.院长姓名： 电话：电传:7.业务副院长姓名： 电话：电传:8.医务处主任姓名： 电话：电传:9.护理部主任姓名： 电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年 月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6个月的自评；证明持续改进的材料不少于6个月。院长（签名/盖章）： 日期：一、基本情况 11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111登记注册类型代码□112医疗卫生机构类别代码□□□□113 机构分类管理代码□114行政区划代码□□□□□□115单位所在乡镇街道名称1151乡镇街道代码□□□116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□118 单位所在地是否民族自治地方 □ 119 是否分支机构 □12 基本信息(Y是，N否)121地址122邮政编码 □□□□□□123联系电话□□□□□□□□124单位电子邮箱125单位网站域名126单位成立时间□□□□年127法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□129下设直属分站(院、所)个数 □□ 1291其中：社区卫生服务站个数 □□1210政府主管部门确定的医院级别：（1一级 2二级 3三级 9未定级）□评定的医院等次：（1甲等 2乙等 3丙等 9未定等）□1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心□区域医疗中心类别（1综合性 2专科性）□级别（1国家 2省级 3市级）□1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□□， 省级□□， 市级□□1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□□， 省级□□， 市级□□1214是否达到建设标准□ 1215 是否120急救网络覆盖医院□1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□ 当年招生人数□□□ 其中：全科医生□□□ 内：中医类别全科医生□□□当年在培人数□□□ 其中：全科医生□□□ 内：中医类别全科医生□□□当年毕业人数□□□ 其中：全科医生□□□ 内：中医类别全科医生□□□1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）□1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构2新农合定点机构 0非定点机构）□1219是否与医保经办机构直接结算□ 1220是否与新农合经办机构直接结算□1221信息系统建设情况（可多选）□，□，□，□1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无指标名称卫统表序号单位2014年编制人数20人在岗职工数21人 卫生技术人员211人执业医师2111人临床类别21111人 中医类别21112人 口腔