问诊、病例书写教案问诊病例书写教案.doc

河南大学 教 案 2013～2014学年第2学期 课 程 名 称 问诊与病例书写 院（部） 教研室(实验室) 内科教研室 授 课 班 级 2011级七年制班 主 讲 教 师 职 称 主任医师 使 用 教 材 《临床诊断学》第2版 河南大学教务处制 二○一四 年 二 月 教 案（首页） 课 程 名 称 问诊与病例书写 总计： 1 学时 课 程 类 别 专业必修课 学分 讲课： 1 学时 实验： 0 学时 上机： 0 学时 任 课 教 师 职称 主任医师 授课对 象 专业班级： 2011级七年制班 共 1 个班 基本教材和主要参考资料 《临床诊断学》 第2版 人民卫生出版社 欧阳钦编 《内科学》 第2版 人民卫生出版社 王吉耀编 教学目的和要求 1. 了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3. 掌握病例书写方法。 教学难点及重点 问诊的方法和问诊的内容 注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课 问诊与病例书写 课程教案 课次 1 授课方式 （请打√） 理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ 课时 安排 2 授课题目（教学章、节或主题）： 问诊、病例书写 教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1. 了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3. 掌握病例书写方法。 教学重点及难点： 问诊的方法和问诊的内容。 教 学 基 本 内 容 方法及手段 一、问诊的定义 医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。 二、问诊的医德要求 严肃认真，一丝不苟。 尊重隐私、保守秘密。 对任何患者应一视同仁。 对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。 利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育 多媒体讲解 多媒体讲解 举例讲解 和健康指导。 三、问诊内容 1、一般项目（general data） 姓 名 职 业 年 龄 婚 姻 性 别 入院日期 民 族 采史日期 籍 贯 供 史 者 住 址 2、主诉（chief complaints） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 要求： 可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。 尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。 3、现病史（history of present illness） 记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问： （1）起病情况与患病的时间 （2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。 （3）病因与诱因。 （4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 （5）伴随病状： 多媒体讲解 举例讲解 主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。 阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。 （6）诊治经过。 （7）病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。 4、既往史（past history） 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 外伤、外科手术史 预防注射史 过敏史 系统回顾 5、个人史（personal history） 社会经历：出生地、居住地、受教育程度等 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。 习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。 冶游史：不洁性交。 6、婚姻史（marrital history） 未婚或已婚，配偶健康状况等。 7、月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 8、家族史（family history） 血友病 —— 性染色体隐性遗传性疾病 乙型肝炎 —— 家庭集聚现象（传染） 高血压 —— 遗传有关 四、问诊技巧：怎样问？ 1、根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天来，有哪里不舒服