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第九章　常见西医疾病——消化性溃疡 ? 【字体：大 中 小】【打印】 消化性溃疡 　　考试要点：本病的西医诊断依据、西医治疗原则、常见中医证型和辩证论治。　　本病临床表现为节律性上腹痛，周期性发作，伴有吞酸、反酸等症，与中医学“胃疡”相类似，可归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。　　【西医病因病理】　　1.病因与发病机制　　　消化性溃疡是多种病因所致疾病，尽管目前尚未完全明确，但总缘于胃、十二指肠黏膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡。目前认为幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因，非甾体类抗炎药是导致消化性溃疡的第二主因，消化性溃疡是胃酸／胃蛋白酶对黏膜消化和损伤的结果，消化性溃疡存在家族聚集现象，胃、十二指肠运动异常，长期精神紧张者易患消化性溃疡已是不争的事实。其他因素如吸烟不仅可影响溃疡愈合，促进溃疡复发，还可能促进溃疡的发生，胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者以防御／修复因素减弱为主，后者主要是侵袭因素增强。　　2.病理　　　十二指肠溃疡多发生于十二指肠球部，前壁较常见，偶有发于球部以下者，称为球后溃疡；胃溃疡可发生于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见.溃疡一般为单发，也可多发，在胃或十二指肠发生2个或2个以上溃疡称为多发性溃疡，，溃疡直径一般小于10mm，胃溃疡稍大于十二指肠溃疡，偶可见到＞20mm的巨大溃疡。溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有水肿，溃疡损伤深浅不一，但均已累及黏膜肌层，深者甚至穿透浆膜层而引起穿孔，可见疤痕形成和疤痕收缩而引起的局部畸形。显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽组织和疤痕组织4层。　　【中医病因病机】　　中医学认为多种原因可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。　　1.饮食所致　　　饥饱失常，脾胃受损，气机不畅；或恣食辛辣肥甘之品。喜酒嗜烟，湿热内生，中焦气机受阻；或贪食生冷，损伤中阳，气血运行涩滞，不通则痛。　　2.情志内伤　　　忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，可致胃痛；另外，气郁久而化热，肝胃郁热，热灼而痛；气滞则血行不畅，胃络不通，瘀血内停亦可为痛。　　3.脾胃虚弱　　素体脾胃虚弱，先天禀赋不足，或劳倦所伤，或久病累及，或失治误治皆可损伤脾胃，中阳不足则虚寒内生，温养失职；胃阴不足则濡养不能，皆不荣而痛。　　本病多因虚而致病，起病缓慢，反复发作，多因饮食、情志、寒邪等诱发。初起在气，多为气滞；久病入血，可兼见血病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实，脾胃虚弱是其发病基础，郁热内蒸，迫血妄行，或中阳虚弱，气不摄血，血溢脉外，可变生呕血、便血；气滞血瘀，邪毒郁结于胃可演变为胃癌。　　【临床表现】　　多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性反复发作，发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性，多在冬春和秋冬之交发病；病程长，几年到几十年不等；上腹疼痛有节律性，多与进食有关。　　1.症状　　本病临床表现不一，少数患者无任何症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。上腹疼痛为主要症状，可表现为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿痛，一般能忍受，多位于中上腹，也可出现在胸骨剑突后，甚或放射至背部，能被制酸药或进食所缓解，节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一，大多数十二指肠溃疡患者疼痛好发于两餐之间，持续不减直至下次进食后缓解，有午夜痛；胃溃疡不如十二指肠溃疡有规律，常在餐后1小时内发生疼痛。疼痛常持续数天或数月后缓解，继而又复发。可伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心等非特异性症状。　　2.体征　　缺乏特异性体征、在溃疡活动期，多数有上腹部局限性压痛。　　3.并发症　　（1）上消化道出血　是消化性溃疡最常见的并发症，约10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。　　（2）穿孔　溃疡进一步发展穿透浆膜层即为穿孔，临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类。　　（3）幽门梗阻　主要为十二指肠溃疡引起，其次为球后溃疡，可分为功能性和器质性梗阻两类。　　（4）癌变　少数胃溃疡发生癌变，十二指肠溃疡一般不发生。对长期慢性胃溃疡病史，年龄大于45岁，严格内科治疗效果不理想，大便隐血试验持续阳性者，要引起高度警惕。　　【实验室及其他检查】　　1.幽门螺杆菌检查　　　Hp检查已成为消化性溃疡的常规项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两类，常用的侵入性检测方法包括快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色和多聚酶链反应等，其中快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法非侵入性检测主要用于科研，而13C或14C尿素呼气试验敏感且特异性高，无需胃镜检查，可用于根除治疗后复查的首选。　　2.X线钡餐检查　　　气钡双重对比造影能很