小儿顽固性癫痫的外科治疗..doc

小儿顽固性癫痫的外科治疗 摘　要： 顽固性癫痫又名难治性癫痫、耐药性癫痫，是由于各种持续存在的病因引起的、合理使用足够剂量的一线抗癫痫药物、单药或多药联合治疗、血药浓度达到治疗范围仍难以在足够长的时间（2~3年）内完全控制发作的癫痫。外科治疗的癫痫主要是顽固性癫痫。 关键词： 小儿? 顽固性癫痫 小儿顽固性癫痫的外科治疗 解放军总医院第一附属医院神经外科 首都癫痫外科治疗中心 梁树立 ???? 癫痫俗称 “ 羊痫疯 ” 、 “ 羊羔疯 ” 。是由于多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征，以大脑神经细胞群反复超同步放电引起的发作性、突然性、短暂性脑功能紊乱为特征。顽固性癫痫又名难治性癫痫、耐药性癫痫，是由于各种持续存在的病因引起的、合理使用足够剂量的一线抗癫痫药物、单药或多药联合治疗、血药浓度达到治疗范围仍难以在足够长的时间（ 2~3 年）内完全控制发作的癫痫。外科治疗的癫痫主要是顽固性癫痫。 小儿癫痫的流行病学、病因及病理生理 ? ????小儿癫痫手术适应证与时机 ???? 一、手术适应证 ????癫痫灶定位分析位于一个脑叶或以一个脑叶为主，经正规药物治疗 2 年以上，并满足以下其中之一者： ????无明显结构异常，服药治疗期间有明显进行性智力下降、每月发作超过 8 次、发作时常威胁到病人或他人的生命或明显影响生活及学习； ????结构异常，正规服药效果不佳，发作逐渐频繁，每月发作次数超过到 4 次。 ????二、经验分享 ????应用手术标准 ? ????二、手术时机 ???? 我国传统的癫痫手术标准认为病人年龄应当超过 12 岁，但在国外许多医疗单位则主张早期处理儿童期的癫痫。 ???? 我国许多医疗单位也正进行儿童期癫痫的手术，并认为早期手术的优点在于： ???? 防止癫痫对智力的长期损害，消除癫痫对认知与精神行为的影响，避免精神损害后遗症。 ???? 癫痫儿童的精神异常发病率是成人的 2～4 倍，行为异常发病率也明显增加，尽管不少癫痫儿童成人后可以达到学习和行为正常，但相当一部分儿童出现学习困难、行为障碍；而影响认知和精神行为的主要因素是癫痫病例的发病年龄、病程和发作频率，通过手术减少发作是提高认知的关键。 ???? 儿童期病人神经可塑性强，术后恢复快。 ???? 特别是 10 岁以前对一些功能区的损伤随着大脑的发育功能也可以得到恢复，无论是前颞叶切除还是胼胝体切开均未见患者有明显的智商及行为能力降低。 ???? ???? 小儿癫痫灶的定位 ???? 癫痫活动灶的准确定位可使医生的注意力集中在切除癫痫病灶或阻断癫痫放电的扩散途径上。 ???? 癫痫外科手术成功的关键是癫痫灶的准确定位。头颅 CT 与 MRI 扫描已成为癫痫病人检查的常规，特别是 MRI 扫描不仅要包括 T1 、 T2 像，还要进行 Flare 扫描和常规的海马冠状扫描，其主要目的是发现颅内异常结构病灶，排除肿瘤、血管病等病变，但仅 20% 的癫痫能够通过 MRI 或 CT 等结构影象检查确认病理灶定位，同时通常病理灶与癫痫灶不吻合或不完全吻合。 ????无论是否存在结构性病灶，确定引起癫痫发作的功能性致痫灶是最重要的。 ? ???? 目前新的检查方法的不断出现为功能性致痫灶的检出提供了可能。现将常用的功能定位检查方法介绍如下： ???? 一、单光子发射计算机断层扫描（ SPECT ） ???? SPECT 是一种把放射性核素应用于计算机断层扫描的新的诊断技术，主要是反应局部脑组织的血流情况。可以在发作间期或发作期进行检查，发作期常表现为高灌流，可以显示有 90 ％的病人癫痫灶区有血流的增加，发作间表现为低灌流，但对于结果的分析较为困难。 ???? 二、正电子发射计算机断层扫描（ PET ） ???? 目前常用的示踪剂主要是反应葡萄糖代谢的 18 FDG 。 FDG － PET 检查癫痫灶在发作期的发作早期多为高代谢灶，发作间期主要为低代谢灶，由于发作期不适于进行癫痫检查，所以 PET 结果显示癫痫灶为发作间期的低代谢灶， PET 检查准确率达到 85.7% ，对颞叶癫痫和婴幼儿癫痫敏感性和特异性均较高， FDG-PET 对颞叶癫痫的诊断敏感性可以达到 84 ％，特异度可达 86 ％。 ???? 三、磁共振成像波谱分析（ MRS ） ???? 活体 MRS 利用磁共振技术检测体内含有特定原子核的化学成份的无创性功能影像检查方法，目前多应用是 1 H-MRS 。 ???? 1 H-MRS 主要应用于颞叶癫痫的诊断，多个研究显示 MRS 对判断癫痫灶的侧有非常高的敏感性。 MRS 对于一些双颞叶代谢异常的病人的术后结果的估计有重要意义， MRS 还用于癫痫