2017年第十六届马来西亚MTE国际发明展暨发明竞赛.docVIP

2017年第十六屆馬來西亞MTE國際發明展暨發明競賽 中華民國代表團報名表 基本資料 主要創作人 中文姓名： 英文姓名：(與護照相同) 身份證字號： 性別： □男 □女 E-mail-1： E-mail-2： 聯絡地址： 聯絡電話： 行動電話： 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ ____________ □老師 □學生 共同創作人（至多五人，人數超過恕無法登入競賽） 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 聯絡人 姓名： 電話： 行動電話： 單位： E-mail： 參展作品 中文名稱：（請確認與其它報名資料一致） 英文名稱：（請確認與其它報名資料一致） 專利（持有多項專利者，以下表格可自行增列） 是否已申請專利：□ 未申請　□ 已申請 中華民國專利名稱：中華民國專利號碼：　　　　　　　　　　　　　　　□發明 □新型 □設計 中華民國申請中/公告中案號： 國外專利號碼： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（國別：　　　　　） 參展方式 □ 本人隨團 (旅費另計，並請先來電02-2778-2688告知，以利簽證及機票辦理) □ 本人不隨團，另委託他人代理，代理人： 電話： □ 本人不隨團，委託中華創新發明學會代理參展 □ 本人需額外付費承租獨立標準攤位（6m2，額外設備和服務另計） 資訊 是否願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導？□ 是 □ 否 如願意請您連同報名資料附上1~2張發明品照片， 並提供媒體採訪聯繫人與行動電話　﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 是否同意將得獎訊息以及聯繫資料提供給經濟部智慧財產局與工研院技術移轉中心等相關單位，以提供參展品技轉等相關輔導？ □ 是 □ 否 收據 (2)中華郵政 劃撥帳號 戶名：社團法人中華創新發明學會 為保障您的權益，請於後，以便核對。 □ 先開立收據以供請款 □ 代表團回國後統一寄出 收據抬頭（單位或個人）： 統一編號或身份證字號： 收件地址： 收件人姓名/電話：如有特殊情形，請來電告知。 報名方式 請將應備文件寄至choice@.tw以完成報名作業 中文報名表 英文報名表 摘要 作品海報檔案 作品照片1-2張(若願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導請提供) 作品介紹影片(若委託本會代理參展，則建議提供影片作為評審評分參考) 並將下頁參展聲明E-mail或傳真至本會以完成報名作業 備註 (1) 此為國際競賽，在大會資料後，即無法修改退件，請於報名前確認文件內容。 (2) 報名費用： NT 39,800/件，含大會報名費、攤位分攤費、海報輸出費、行政費、雜費等。 (3) 若需專屬現場譯人員則費用另計，請來電本會秘書處洽詢，現場恕不臨時提供專屬翻譯。 (4) 額外申請獨立標準攤位費：NT 20,000（標準攤位M2，額外設備和服務另計）。 (5) 隨團參展旅費：依旅行社視當時匯率浮動另訂（委託本會代理參展僅需繳交報名費）中華民國代表團：中華創新發明學會 地址：105台北市復興北路一號六樓之四 電話：02-2778-2688傳真：02-2752-2129 網站：E-mail：choice@.tw ※本頁敬請簽名，E-maichoice@.tw 參展聲明 本人　　　　　　　　　（主要創作人）參加「2016國際發明展暨發明競賽」，願意遵守主辦單位一切規定，並絕對尊重大會國際裁判的評審結果，絕無異議。 創作人（代表）：____________________ 簽章 作品名： 日期： 年 月 日 3 請將轉帳收據或劃撥單浮貼於此處