工贸企业安全生产标准化评审申请-模板.docVIP

附件一： 企业安全生产标准化 评审申请 申请企业： 徐州XXXXX有限公司 申请行业： 冶金 专业： 申请性质： 初次评审 等级： 三级 申请日期： 2012 年 10 月 15 日 国家安全生产监督管理总局制 一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 有限公司 安全管理机构 安环部 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： —— 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： —— 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 徐州XXXXXX有限公司于 年 月 日成立，企业性质 ，注册地址 ，注册资本 。 主营业务所属行业： 经营范围： 企业规模：(包括职工人数、年产值、伤亡人数等) 发展过程： 组织机构： 主营业务产业概况： 企业规模(产量和业务收入)： 在行业中所处地位： 安全生产工作特点： 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 无 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 我公司严格遵守国家安全生产的有关法律、法规和标准。 为全面提升我公司的安全生产水平，加强对安全生产基础工作的监督管理，促进自我约束，建立持续改进的安全生产长效机制，我公司专门成立了以总经理为组长的“创建安全生产标准化活动领导组”，专门负责标准化活动的落实、检查及评价工作。领导小组认真学习了国家关于安全生产的法律、法规和规章及《冶金企业安全生产标准化评定标准（炼钢）》等文件汇编，深刻理解和掌握了标准化建设工作的内容和要求，认真扎实地对公司的安全生产基础管理工作、设备设施的安全状况、作业环境与职业健康等工作按照标准进行了全面详细的整治和自评，安全工作水平有个较大的提升。 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 无 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分：73.7 4.企业自评结论： 我公司现已符合申请安全生产标准化三级企业的要求。 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日 申请材料填报说明 1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。 3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。 4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等