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职业健康安全管理体系 OHSMS 培训教材 北京大成这边科技发展有限公司 2005年5月 一、事故致因模型 美国职业健康安全管理局（OSHA）认为，事故通常是复杂的，一个事故可能有10个或更多的前导事件。细致的事故分析应当揭示三个原因层次。最低一级——事故的直接原因是人或物接收了超过允许限度的能量或危险源性物质；而这是由于一种或多种不安全行动或不安全状态或两者的组合而造成的――这是间接原因或“征兆”；间接原因是由基本原因——不良的管理方针和决策或人的或环境的因素导致的。如图1所示。 安全管理方针与决策 间接原因 不安全行动 不安全状态 （征兆） 意外能量释放 直接原因 和?或 危险源性物质 事故： 人员伤害 财产损毁 图1 OSHA事故致因模型 日本劳动省认为事故是由于物与人之间发生了不希望的接触所致，之所以发生这种接触，是因为存在物的不安全状态和人的不安全行动，而物的不安全状态和人的不安全行动是安全管理的缺陷造成的。 图2是基本模型，它表明伤害是物、人相接触的结果。图中水平的虚线框代表物的运动序列，竖直的虚线框代表人的运动序列。由于起因物存在不安全状态、人有不安全行动，导致加害物与人体发生了接触，使人受到伤害。之所以会有不安全状态、不安全行动，是因为安全管理存在缺陷。 起因物是由于存在不安全状态引起事故或使事故能发生的物体或物质。 不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。 不安全行动是违反安全规则或安全原则，使事故有可能或有机会发生的行动。 加害物是与人体接触（直接接触或人体暴露于其中）使人受到伤害的物体或物质。 例如，由于脚手架（起因物）没有护栏（不安全状态）、作业人员工作时不系安全带（不安全行动），导致高处坠落事故的发生。加害物是地面。 物（包括环境） 不安全状态 起因物 加害物 伤害 接触 安全管理的缺陷 包括第三者 不安全行动 人 图2 日本劳动省第一种模型（基本模型） 图3与图2的不同之处是：由于起因物存在不安全状态而导致事故，事故又导致加害物与人体的接触。例如，锅炉（起因物）因憋压运行（不安全状态）而爆炸，作业人员无防护（不安全行动），烫水或高温蒸汽或金属碎片（加害物）使人受伤。 不安全状态 起因物 事故 加害物 伤害 接触 安全管理的缺陷 不安全行动 人 图3 日本劳动省第二种模型 上面两个模型中，之所以出现“没有护栏”、“憋压运行”、“不系安全带”、“无防护”，都是由于安全管理上存在缺陷。 还有两种复杂模型，与两种简单模型相对应，分别反映伤害连续和事故连续的情况。 上述模型是从大