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延边大学附属医院.doc
延 边 大 学 附 属 医 院
新技术新项目申请书
项 目 名 称： 申 请 人： 所 在 科 室： 填 表 日 期：
延边大学附属医院医务处
一、项目负责人简况
姓 名 性别 出生年月 学 位 职称 联系电话 所在科室 专长 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作
本项目专业培训（进修）情况
（1）时间：
（2）地点：
（3）指导医师：
（4）操作例数：
（5）参与例数：
（6）其他需说明情况：
专业工作简述（申请者与此项目相关的前期专业工作情况）
二、立项依据
1.国内外应用情况（附主要参考文献） 2. 开展本项目目的、意义 3. 现有的设备及技术情况
三、项目方案
1. 项目主要内容（技术路线）
2. 适应证和禁忌证
3. 并发症及处理措施
需购置的设备和药品、人员技术培训 涉及的伦理问题 预期效果（社会效益和经济效益）：
项目完成时间及例数
完成时间：
完成例数： 四、审批结果
申请者所在科室/护理单元负责人审批意见（包括对项目的意义、特色、创新之处和项目的级别签署具体意见）
科室/护理单元负责人签字 ：
年 月 日 医务处审批意见：
医务处处长签字：
年 月 日 教授/伦理委员会审批意见：
教授/伦理委员会主任签字：
年 月 日
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