县级医院医疗缺陷判定考核标准(新标准).docVIP

**县人民医院医疗缺陷管理考核标准 本标准根据卫生部相关规定及二级综合医院评审要求，结合我院质量控制和绩效考核制定。按照缺陷程度的不同将医疗缺陷分为：轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。（扣罚标准：轻度缺陷：每项扣分0.5分；中度缺陷：每项扣分1分，并扣罚月绩效50元；重度缺陷：每项扣分3分，并扣罚月绩效200元。医院质控制科每月按照缺陷标准考核执行） 1、病历书写缺陷 重度缺陷 （1）首页空白； （2）缺入院记录； （3）缺手术记录； （4）缺麻醉记录； （5）缺死亡记录； （6）危急值未及时处置和未在病程中记录分析，造成严重后果； （7）病历病案丢失或缺张少页； （8）病历评分等级为丙等病历； （9）具有三条中度缺陷者。 中度缺陷 （1）出院诊断错误； （2）由实习医师代替住院医师书写入院记录； （3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断； （4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； （5）病危患者，病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟）； （6）缺法定传染病的疫情报告记录； （7）抢救病人缺抢救记录； （8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称； （9）缺死亡讨论综合意见记录； （10）缺交接班记录； （11）缺转科或接收记录； （12）缺特殊检查、病情告知、病危通知、输血、治疗同意书等（缺患者或法定代理人签字）； （13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字； （14）死亡通知书未通知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； （15）缺手术同意书或缺患者及法家代理人签名； （16）缺麻醉同意书或缺患者法定代理人签名； （17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签； （18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见； （19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录； （20）住院未超过24小时，缺入院记录死亡记录； （21）产科无婴儿出院记录； （22）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告； （23）凡作病理检查者，缺病理报告； （24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改。 （25）缺整页病历记录，造成病案不完整； （26）缺输血同意书、输血申请书和输血不良反应记录； （27）病历首页3项以上楣栏及相关表格填写不全； （28）危急值未及时处置和未在病程中记录分析，未造成严重后果； （29）住院30天以上无阶段性小结。 轻度缺陷 （1）3项以下病历首页、楣栏及相关表格填写不全； （2）整份病历无上级医师签名； （3）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录； （4）医学术语不当有明显文字错误； （5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范； （6）病历未按照病历书写时限书写完成； （7）出院病历＞7日，未上交病案室； （8）病历缺病情评估表和病情变化缺再次病情评估表； （9）检查报告单，报告的异常值未在病程中记录或者分析； （10）I类切口手术，术后不及时填写病历首页手术楣栏； （11）除上述缺陷外的其他书写不规范。 2、诊断缺陷 重度缺陷 （1）主要疾病错误或遗漏，导致严重后果； （2）疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者； （3）因诊断失误而损伤重要脏器者。 （4）危急值报告后或其他检查发现明显异常情况病历中无相关诊断，造成严重后果。 中度缺陷 （1）非疑难病例超过7日诊断不明，未上报上级医师； （2）疑难病例未行讨论和及时会诊，影响治疗者； （3）主要疾病缺乏主要的诊断依据； （4）病理标本丢失，影响诊断治疗者； （5）危急值报告或其他检查发现明显异常情况后病历中无相关诊断，未造成严重后果。 轻度缺陷 （1）疑难病例未行讨论和及时会诊，但未影响治疗者； （2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者； （3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者； （4）非疑难病例超过3日诊断不明，未上报上级医师； （5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。 3、治疗缺陷 重度缺陷： （1）治疗原则和关键性治疗措施错误； （2）处置失误或有升级不当造成患者严重损害者； （3）危急值报告后未采取治疗措施，造成严重后果； （4）不合理用药、超范围用药，造成严重后果。 中度缺陷 （1）用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者； （2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施； （3）特殊治疗，未按规范实施； （4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而致误用过敏药物； （5）对急症、危重病人未能先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者； （6）用药过程中，出现明显的毒，副作用而未及时停用者。 （7）危急值报告后未