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学号： 姓名： 班级： XXXX航空XXX航班案例分析 事故简介 时间：XXXX年XXX月XXXX 地点： 飞机机型： 事件后果： 伤亡人数： 主要原因： 分析差错模型 SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA 模型分析— SHEL模型 S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L : 人 L H E L S 差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上 模型分析—SHEL模型 人—硬件： 人—软件： 模型分析—SHEL模型 人—环境： 人—人： 模型分析—SHEL模型 找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生 改进措施 人-硬件： 人-软件： 人-环境： 人-人： 模型分析—事故链模型 模型分析—事故链 模型分析—事故链 事故链 根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。 事 故 1 40 报告的重要事件 未报告的事件 运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等 600 海恩法则（人为差错冰山理论） 模型分析—海恩法则 事故苗头： 事故征候： 一起事故： 海恩法则 根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。 法 料 机 人 因素（光源） 轴 事故 环 圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。 模型分析—圆盘漏洞理论 模型分析—圆盘漏洞理论 人： 机： 模型分析—圆盘漏洞理论 料： 法： 环： 圆盘漏洞理论 根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发生。 潜在失效 潜在失效 现行和潜在失效 防线被突破或缺少防线 组织因素 不安全的监督 不安全行为 的前提 不安全行为 事故和损伤 现行失效 模型分析—REASON 模型 模型分析—Reason模式 不安全行为： 不安全防护： 不安全管理： 组织领导： Reason模式 根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生。 改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定： 4.工作者： 结论（感悟） 针对事件分析，提出自己的总结和感想。 * Prevention of incidents, develop and implement process for safety management, analyze safety issues and trends , investigate incidents and use root cause analysis methodologies, develop safety recommendations, follow through on recommendations. Not just implement human factors training or awareness training but strategies such as collecting data and analyzing this data to look for trends where errors and mistakes are made and can be avoided or corrected. We have come a long way since 1988 but we still have more to do. Together we can accomplish goals to reduce human error and enhance human performance to reduce the accident and incident rate contributable to humans in the system. ? I would like to point out a few recent facts reported by a study done by USA t