[门急诊病历书写规范.docVIP

门诊、急诊（留观）病历书写注意事项 一、门诊病历： 内容及要求： 1、封面填写完整 2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改 格 式： （一）初诊格式 1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等； 2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断； 3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 4.避免“定期复查”，要写明何时复查 （二）复诊格式 1.详细记录上次诊治后的情况 2.可以更改或补充诊断 3.签名一定要清晰 二、急诊（留观）病历： 病历要求 1.必须是专用病历本 2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成 3.三无患者一定要记录护送者详细情况 4.内容基本同门诊病历 5.必要时请相关科室会诊，并做好记录 6.用药时间不超过3天 7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写 8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。 三、留观病历书写要求 原则：科学严谨，及时准确 1.急诊病历可作留观病历 2.病志内容同住院病志 3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4.应执行三级医师查房制度 5.最后的病志应写明去向: 住院或回家 6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天 郴州市第四人民医院 质控科 郴州市第四人民医院 门（急）诊病历书写要求及格式 ? ????一、门（急）诊病历书写要求? 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。? （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。? （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。? 2.?门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。? 3.?门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。? 4.?门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。? （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。? ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟；?②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；?③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；? ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；?⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；? ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”;? ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；? ⑧医师签名。? （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。? ①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。? ②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记录新发现的体征。? ③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。? ④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。? ⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。? 5.?患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。? 6．门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。? 7.?法定传染病，应注明疫情报告情况。? 8.?门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指标，均应记录在门诊病历中。? 二、门（急）诊病历格式