心肌梗死病人的护理..docVIP

心肌梗死病人的护理 ?　　一、定义 心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减?少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。??男性多于女性，多发生于40岁以后。近年来，发病率有逐年上升趋势，并趋向年轻化，发病急、病程进展快、病死率及猝死率高。? 二、病因及发病机制 心肌梗死的基本病因是冠状动脉的粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。 大量的研究已证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。? 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1、晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。? 2、在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。 3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。 4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。 三、临床表现 （一）症状 1、先兆症状 大部分病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛以新发生或出现较以往更剧烈而频繁的疼痛为突出特征，疼痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，这些都可能是心肌梗死的先兆。 ?2、疼痛 为最早出现的症状。多数患者突然发生心前区剧烈且持久的疼痛，常呈现难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗及烦躁不安，恐惧及濒死感，疼痛持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。部分病人疼痛位于上腹部、下颌和颈部而被误诊为其他疾病，也有病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 ?3、全身症状? 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死组织吸收所引起。体温在38左右，一般不超过39，持续大约一周。?4、胃肠道症状?? 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 ?5、心律失常 见于大部分心肌梗死病人。多发生在起病1～2日内，以24小时内最多见。室性心律失常常见，尤其是室性期前收缩，如出现频发室性期前收缩、成对或呈短阵室性心动过速、或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房性传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重 6、低血压和休克?休克见于20﹪的病人，多起病后数小时至一周内发生，主要为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。主要表现为疼痛缓解而收缩压下降至﹤80㎜Hg,烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少（﹤20ml∕h），意识模糊，甚至昏厥。但疼痛期的血压下降未必是休克。7、心力衰竭?主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率32℅～48℅，为梗死后心脏收缩力显著减弱或顺应性降低所致，可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿，随后可有右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者一开始即可出现右心衰竭表现，并伴血压下降。(二)并发症?1、乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心间区可出现粗糙的收缩期杂音，并易引起心力衰竭。 2、心脏破裂?少见，常见起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血而引起急性心脏压塞而猝死，偶为心室间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。 3、栓塞?见于起病后1～2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如由下肢静脉血栓破碎脱落所致，则产生肺动脉栓塞。 4、心室壁瘤主要见于左心室，可见左侧心界扩大，心脏搏动范围广泛，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。 5、心肌梗死后综合征于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或