低风险死亡病例分析与医疗质量-1.pptVIP

低、中低风险死亡病历原因分析8 患者姓名 性别：女 年龄：67 科室： 病案号： 主要诊断：结肠恶性肿瘤 其他诊断：肝继发恶性肿瘤,腹腔积液,低蛋白血症,肝功能异常,电解质紊乱,癌性疼痛,恶病质,反流性食管炎,慢性浅表性胃炎,泌尿道感染。 手术及操作：纤维结肠镜检查 分析结果： 1.纤维结肠镜检查目的、指症欠妥 2.主要诊断错误（恶病质） 3.其他诊断漏填：梗阻性黄疸 主管医师： “假案” 为什么是“假案”？ 假死！ 转归 离院方式 离院方式5 误入死亡组 “假案”制作者---医师 患者被 “写死”啦！ 问题级别--低级--责任心问题！ * “错案” 为什么是“错案”？ 医疗质量问题—过错！ 医疗质量问题 DRGs分组错误 可能误入低风险、 中低风险组 低、中低风险死亡病历原因分析1 低、中低风险死亡病历原因分析1 中、低风险死亡病历原因分析1 患者姓名： 性别：男 年龄：70 科室： 病案号： 主要诊断：寰椎后弓骨折 其他诊断：多脏器功能衰竭 手术及操作：颈托外固定。 分析结果：手术没有问题，患者病情恶化源于：痰堵-坠积性肺炎 是否反映了医院护理工作的问题？ 主管医师： 中、低风险死亡病历原因分析2 中、低风险死亡病历原因分析2 患者姓名： 性别：男 年龄：76 科室： 病