护理查房(胆结石手术)..doc

铜仁市中医院外科护理查房 时间 　 参加人员 　 地点 外科办公室 主持人 冉淑容　 科室 外科　 床号 28床　 诊断 中 胁痛病 性质 　 西 1.结石性胆囊炎 2.慢性浅表性胃炎 责任护士报告病 例 护士钟兴珍介绍病情： 患者高建萍,女 ,46岁，因反复右上腹疼痛2+月，再发3天于2014年10月16日08时42分入院。神清合作，痛苦面容，自动体位，步入病房。病后精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常。 体格检查:T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，体重60Kg。发育正常，营养中等，入院后按外科常规二级护理。 既往史:20+年前曾于我院行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，于我院内科住院治疗好转后出院。 辅助检查: 腹部B超提示： 1.结石性胆囊炎声像。 2.肝内光点改变。 心电图示：1.窦性心律，HR：72次/分；2.心电轴不偏+47°。 诊疗计划: 1、完善相关辅查，如血常规、血生化等； 2、西医予抗炎、抑酸及对症治疗。 3、于10月22日行胆囊切除术。 4、术后处理： （1）外科术后常规护理，Ⅰ级护理，禁饮食，卧床休息，心电监护，上氧，家属陪护； （2）予抗炎、止血、止痛、抑酸及对症支持等治疗； （3）观腹部术口敷料渗血、渗液及肠功能恢复等情况。 护理问题 主管护师岳萍： 护理诊断 术前 1.疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关 2.有体液不足的危险：与恶心呕吐有关 3.焦虑:与环境陌生及担心疾病预后有关 术后 1.潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭 2.舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 3.自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关 5.知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 6.焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关 讨论 主管护师伍萍： 一.疼痛 目标：患者疼痛减轻或得到控制 措施： 1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸. 2.禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛. 3.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果. 4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药. 二.有体液不足的危险 目标：患者体液得以维持平衡 措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h 出入量。 迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液。 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品。 三.焦虑 目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。 措施： 1. 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 2. 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 3. 帮助同病室患者之间建立良好的关系 4. 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除 患者的紧张心理 主管护师：罗承芬 一：潜在并发症 目标：能及时发现患者出现的并发症 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉 二.舒适的改变 病人术后不适程度减轻，得到较好休息。 1提供适宜的环境 2. 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 3. 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 4. 做好切口及引流管的护理 5. 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求 护师徐倩： 自理能力下降 目标：病人的需求得到满足 1.四送到床头，满足病人日常生活需要 2.口腔护理bid、会阴擦洗bid 3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 4.按时巡视病房，及时发现患者的需求 5.同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性 护师：姚义琴 有皮肤完整性受损的危险 目标:病人住院期间皮肤完整 1.人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 2.助患者修剪指（趾）甲 3.水擦洗qd，保持皮肤清洁 4.持床单位清洁干燥 5.好各引流管周围皮肤的护理 护士田任： 知识缺乏 目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识 1.经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 2.根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 3.讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 4.讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。 护士陈海林 焦虑