护理病案分析..doc

呼吸系统病案分析 【病例一】 入院时一般资料： 患者王××，男性，62岁，退休工人。 病史： 主诉：咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3年，加重1周。 现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续2～3个月。咳嗽以早晚重．咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1周前着凉后出现发热，气短加剧而入院。 既往史 吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。 家族史 无 过敏史 无 体格检查： T 38℃，P 120次／分，BP105／60mmHg，R18次／分。慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及，双下肢凹陷性水肿。无杵状指（趾）。 辅助检查： 血常规：血红蛋白156g／L，红细胞4.8×109／L，白细胞14×109／L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。血钾4.2mmol／L，血钠136mmol／L，血氯100mmol／L。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状．肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。动脉血气：PH 7．35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。 提问： 1．本病例临床特点有哪些？ 答：（1）老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近2～3年来伴双下肢水肿，加重10天。吸烟史30年。 （2）口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120次／分，三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。 （3）血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽．右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。 （4）心电图 窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。 （5）动脉血气 pH 7.35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。 2．该患者的临床诊断是什么？ 答：根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、Ⅱ型呼吸衰竭。 3．该病的鉴别诊断有哪些？ 答：（1）冠心病：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型sT段压低，以左心增大为主，常无基础肺部疾患。 （2）原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，无肺部基础疾患。（3）风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全 风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭 不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史，心脏杂音与本例不同，心电固有二尖瓣型P波，x线或超声心动图显示左心房扩大。 4．该患者是否存在并发症？并发症是什么？ 答：本例的基础疾病为慢性支气管炎，并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并发症存在，此外还可能出现上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调等并发症。 5．该患者治疗要点有哪些？ 答：（1）控制诱因：本例诱因为肺部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。 （2）控制并发症：呼吸衰竭行解痉、平喘、化痰处理，同时给予呼吸支持，予以氧疗，吸氧浓度在30％以下，以PaO2＞60mmHg为目标。右心衰竭给利尿剂并辅以血管扩张剂．以减轻右心负荷。 6．该患者的主要护理诊断有哪些？ 答：（1）气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关； （2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰过多黏稠有关； （3）活动有无耐力 与心肺功能减退有关； （4）体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关； （5）有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关； （6）潜在并发症：肺性脑病。 7.该患者主要的护理措施有哪些？ 答：（1）一般护理：①休息与活动：提供安静舒适的休息环境，室内保持温度和湿度适宜。宜卧床休息，取半坐卧位。病情缓解可适当活动。注意加强口腔、皮肤护理。②饮食宜给予清淡、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。③给氧：给予持续低流量、低浓度供氧，严重呼吸困难进行机械通气。 （2）用药护理