放射诊疗许可校验表..doc

放射诊疗许可校验表 校验项目 校验单位(盖章) 呼和浩特弘强医院 申请校验日期 呼和浩特市卫生局  填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 呼和浩特弘强医院 负责人 孙鸿雁 地 址 玉泉区鄂尔多斯大街 邮编 010010 联系人 孙鸿雁 电话 5971972 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 校 验 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀刀 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗 后装治疗深部X射线 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR 影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线 其它X射线影像诊断□ 提交资料 1、《放射诊疗许可证》正、副本原件、复印件　　　　　　　　 □ 2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况 　　 　□ 3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 　□ 4、放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告 　□ 5、放射事件发生与处理情况 □ 6、近期防护工作总结 　　　　　　　　　 　　　　　　□ 申请校验资格一式两份 审核机关 校验意见 经办人（签章） 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生行政部门 校验意见 经办人（签章） 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 校验许可证发 证日期及编号 发证日期： 年 月 日 编 号： 证号（ ）第 号 放射诊疗许可 证校验日期 校验日期： 年 月 日