ICU常见护理诊断ICU常见护理诊断.doc

护理诊断 目标 护理措施 生命体征改变：与病情危重有关 病人24小时内生命体征维持稳定 1、严密监测生命体征，尤其ART,CVP，尿量监测，专人护理，禁止翻身。 2、深静脉置管，保证多路有效静脉通路。 3、快速准确输注各类血制品、胶体液，晶体液，必要时加压输注，遵医嘱使用止血药和血管活性药，床边备好抢救药物及器材。 4、注重患者主诉不适，细致观察异常症状及体征。 5、准确称量伤口渗血渗液量，每班统计进出液量。 6、观察治疗效果：生命体征、尿色、尿量、口干、末梢循环及皮肤温湿度改善情况。 气体交换受损：与炎性物质损伤肺组织有关 患者三天内缺氧得到改善 加大吸氧流量,给予面罩吸氧。 给予糜蛋白酶、爱全乐、地塞米松等药物行雾化吸入治疗。 遵医嘱使用氨茶碱，琥氢,甲龙等解痉平喘药。 监测血气分析,观察病情演变及治疗效果。 5、必要时协助行无创或口插管接呼吸机治疗。 清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠、咳嗽无力有关 病人住院期间能够有效排痰，保持呼吸道通畅。 1、评估病人咳嗽、排痰的量、颜色、粘稠度及排痰的难易程度。 2、指导病人有效咳嗽、排痰的方法：深吸一口气，用力将气管深处的痰液咳出。 3、保证足够水份摄入，多饮水≥1000ml/d。 4、加强翻身拍背。 5、行雾化吸入每日2-3次。 6、遵医嘱使用沐舒坦等祛痰药。 6、保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度22-24℃，湿度60%-70%。 7、床边备好吸痰器及气切用物，必要时予经口鼻吸痰或紧急时行气管切开。 低效型呼吸形态：与病变累及呼吸肌导致呼吸无力有关。 病人3小时内能够进行有效呼吸，脉氧值维持正常。 1、评估病人呼吸的节律、频率及深浅度，监测脉氧值变化。 2、观察口唇、甲床紫绀程度，行血气分析，判断缺氧程度。 3、向病人解释采取辅助呼吸的必要性和安全性，解除病人顾虑。 4、床边备插管用物及呼吸机，并保持呼吸机处于良好的工作状态。 6、使用呼吸机辅助呼吸后，指导患者如何有效配合呼吸机呼吸。 7、及时评价治疗效果。 疼痛：与多发骨折、全身多处皮肤软组织挫伤有关 患者24小时内疼痛缓解 评估患者疼痛的程度，鼓励其说出不适感受。 保持肢体功能位、骨折肢体软枕垫高。 给予关心和安慰，各项护理操作动作轻柔。 保持环境整洁、选听患者喜欢的音乐。 遵医嘱使用镇痛剂。 焦虑：与病情危重、担心预后有关 病人三天内焦虑情绪较前减轻，能积极配合治疗 加强护患沟通，建立相互信赖的良好关系。 给予开导，帮助病人适应角色的变化。 讲解目前病情，所行治疗，护理目的。 将病情好转信息及时反馈给患者，增强战胜疾病的信心。 5、提供亲情支持和安慰的途径。 意识障碍：与颅脑损伤有关。 病人意识障碍经治疗七天能恢复至正常状态。 1、评估病人意识障碍的程度和原因，严密观察病人意识，瞳孔和生命体征的变化。。 2、遵医嘱给予脱水、止血、抗炎及营养脑神经治疗。 3、加强安全防护措施，加床档和肢体约束，防止坠床或自伤，必要时应用镇静剂，加强病情观察，防止镇静剂掩盖病情。 4、及时清除呼吸道分泌物，呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、加强皮肤护理，经常更换病人体位，按摩受压的皮肤，保持床铺平整、干燥，防止发生褥疮。 6、加强病人的生活护理，小便失禁的病人给予保留导尿。 7、需进食的病人，给予鼻饲营养丰富、易消化的流质。 8、各项操作做到呼唤式护理。 睡眠形态紊乱（失眠）：与下列因素有关： 1、环境改变 2、躯体疼痛不适 病人每天睡眠的时间能够保持6-8小时。 1、评估病人睡眠时间、质量，鼓励病人说出失眠的原因。 2、创造良好的睡眠环境：安静、光线弱、盖被适当。 3、夜间尽可能减少操作。 4、躯体疼痛者，遵医嘱使用止疼药 5、必要时遵医嘱应用镇静、安眠剂，如安定、水合氯醛等，但如有呼吸衰竭要谨慎。 有皮肤完整性受损的危险：与下列因素有关： 1、长期卧床 2、强迫体位 3、皮肤抵抗力降低 病人住院期间不发生褥疮 1、评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况。 2、选用气垫床，翻身Q2h，极度瘦弱者翻身Q1h。 3、保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑。 4、骨骼隆突处垫气圈或海绵垫，或予3m膜、安普贴预防性保护。 大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥。 4、每日檫身2次、保持皮肤清洁。 5、加强营养支持，增强病人的抵抗力。 有便秘的危险：与长期卧床有关。 病人住院期间不发生便秘。 1、评估病人的排便形态，包括大便次数、形状及排便的难易程度。 2、保证足够水份摄入，指导患者多饮水 3、提供富含纤维素的食物：新鲜蔬菜和水果。 4、给予下腹部顺时针按摩，每日3-4次，15分钟/次。 5、病情稳定后，协助床上主动及被动活动。 6、必要时应用导泻剂，或协助人工取便。 有感染的危险与下列因素有关 与留置各侵入