（精）20150402-肝脏疾病-全科医学教学-1.pptVIP

肝脏疾病 医学教育的使命--培养明天的医生 人类健康的看门人。 服务对象是人不是疾病。 健康的定义。 良好的医学教育环境包括： 教育管理机构、医学院校、临床学院、师资、生源等。 明天的医生 具备专业知识、专业技能, 胜任医疗任务 确保医疗安全，医疗质量 以病人关切为中心与之充分交流、协作，发挥医疗团队力量解决病人病痛。 诚实、开放、正直，取信于病人和公众。 Liver＝life＋vital 主要内容 解剖生理概要 临床病理联系 转诊--内、外科治疗 康复、随访。 一、解剖生理概要 人体最大的实质脏器，1200~1500g 肝十二指肠韧带（肝蒂），第一肝门Glisson鞘， 肝V系统，第二肝门，第三肝门 Couinaud分段法 肝小叶，肝窦，狄氏（Disse）间隙 肝脏的血供：HA：25~30%，40~60%（O2） PV：70~75%，营养 1. 肝十二指肠韧带（肝蒂）2. 第一肝门Glisson鞘3. 肝V系统，第二肝门4. 第三肝门 Couinaud 8段划分法 Ⅰ 尾状叶 Ⅱ 左外叶 Ⅲ 左叶 Ⅳa 左内叶 Ⅳb Ⅴ 右前叶 Ⅷ 右叶 Ⅵ 右后叶 Ⅶ 肝脏生理功能 分泌胆汁：肝细胞?毛细胆管?肝内胆管?肝外胆管?十二指肠。600~1000ml/d 代谢功能： 糖原代谢 蛋白质合成（白蛋白，纤维蛋白原，凝血酶原）、脱氨（NH3?尿素）、转氨（ALT，AST） 脂肪、维生素、激素灭活 凝血功能：ⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ 解毒功能：单核-吞噬系统，葡萄糖醛酸，甘氨酸等，吞噬、分解、氧化、结合 吞噬免疫：Kupffer cell 再生能力： 入肝血流阻断时限：尚无定论 正常肝：40~60min，120min？ 硬化肝：10~20min 细菌性肝脓肿 概述 感染途径与病因 临床表现 并发症 诊断与鉴别诊断 非手术治疗与手术治疗 一、概述 均继发于全身各系统的细菌感染 一种严重的感染性疾病 常见致病菌：大肠杆菌、金葡菌 二、感染途径 胆道感染 三、临床表现 弛张型高热 大量出汗、盗汗乏力、食欲↓ 肝肿大，触痛（+），右上腹饱满，肝区叩痛 黄疸，提示病情严重/并发胆道梗阻 化验：WBC?，N ? ，Hb ? ，A/G ? ? X-Ray：肝影增大，膈肌上抬，右胸腔积液 B-us：确诊率高，了解脓腔是否形成 CT：用于与癌鉴别！ 四、并发症 五、鉴别诊断 右膈下脓肿：手术史、中毒症状重、B-us、CT 肝癌：AFP、HbsAg、 B-us、CT、中毒症状轻 胆道感染：Charcot三联征，B-us、胆石 阿米巴肝脓肿 (Amebic liver abscess)： 见下表（P515 表41-1） 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴肝脓肿 六、治疗 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 多种抗生素联合使用 营养支持治疗 B-us引导穿刺、置管治疗（培养+药敏） 临床病例 男，35岁，农民 右上腹胀痛不适伴畏寒高热20余日 查体：急性病容，驰张热，最高39℃，腹壁静脉曲张，右季肋区饱满，压痛，腹水并双下肢凹陷性水肿。 化验及影像学检查：血象高、低蛋白血症、肝脓肿 治疗：穿刺置管引流治愈 Bus定位右侧腋中线第9肋间置管连续引出黄绿色脓液2400ml，症状、体征缓解 置管引流2天后复查CT 七、手术治疗 手术指征 单个脓肿5cm，中毒症状重 脓肿已破溃 穿刺治疗无好转 慢性肝脓肿或与癌难以鉴别 明确的胆源性肝脓肿 手术原则与方式： 彻底清除脓液和坏死组织，充分引流 经腹/经腹膜外切开引流 肝切除术 脓肿开窗，大网膜填塞 原发性肝癌Primary Liver Cancer 一、概述 我国是肝癌高发区，肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位，年发病率20/10万左右，全世界每年大约有1百万人死于肝癌，其中中国占43.7%！ 病因主要与肝硬化和病毒性肝炎有关 组织学上分为： 肝细胞型 Hepatocellular Carcinoma (91.5％) 胆管细胞型 Cholangiocellular Carcinoma 混合型 Hepatocholangioma 乙肝感染进程 二、临床表现 肝区胀痛：肿瘤??肝包膜 全身及消化道症状：食欲?、腹泻、腹胀（腹水） 腹部肿块：相当一部分病人首发症状（小儿） 主要并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。 凡出现上述症状者均应进一步检查确诊 三、诊断 定位诊断