山西省临床理用血检查表(修订3).docVIP

山西省临床合理用血检查表 受检单位: 得分： 检查内容： 表1.医院输血管理检查相关内容（55分“★”为一票否决项） 项目 分值 检查内容 检查方式/标准 评分标准 得 分 备注 医疗机构输血管理 医院是否成立输血管理委员会； 职能部门的职责化分等。 查阅医院相关文件记录。 医院文件明确责任 3 临床输血管理委员会是否进行了临床用血规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。 查阅医务人员培训记录，记录应包括培训计划、培训教材、培训实施记录、培训评估结果和结论。输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 2 依据输血管理的法律、 法规和临床输血技术规 范制定输血管理文件。 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓；各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2 输血科设置 输血科人员结构、房屋 设施和仪器设备均符合规定要求。 1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论 和实践技能的培训和考核。人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为 1:100（床）或 1:1000 单位（以红细胞成分计算）。 3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通， 布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血 液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班 室和资料保存室。 4 设备 必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型 血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取 血箱、计算机及输血管理信息系统等。血液保存环境条件符合规定。 仪器设备不够适当扣分 2 制度 制定医院用血计划，实行用血申请分级管理， 建立临床用血评价公示 制度。 1．制定本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 4．每季度对科室及医师用血评价公示。 查看近三个月的用血评价及公示。没有扣分通报批评 5 医院有应急用血预案， 并能得到落实。 1．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案。 （2）有关键设备故障的应急措施。 2．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 2 建立紧急抢救配合性输血管理制度。 1．有紧急抢救配合性输血管理制度。 2．有紧急抢救非同型输注和管理流程。 3．明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。 2 大量用血报批制度和手续 查近三个月审批记录 1 是否有各项操作的SOP，内容包括ABO正反定型，Rh（D）血型鉴定；交叉配血（盐水法、聚凝胺法、抗人球法）；抗体筛选；抗血清效价测定；冰冻血浆复融。 查阅相关SOP及执行情况。 2 血库贮血冰箱（4℃）、贮试剂冰箱、水浴箱使用的温度计等仪器设备是否定期进行校正。 查计量合格证，有效期 未校准不得分,校准过效期不得分 1 血清分型、配血试剂及免疫试剂是否有生产单位名称、生产批准文号和国家鉴定合格的贴有批批检防伪标签的诊断试剂，每批试剂是否进行质控验证并有质检记录。 查阅供应商资质、试剂评审记录，现场查看试剂标签是否符合要求，是否在有效期内。 其中一项不具备扣1分；未进行审核扣1分；未在有效期内不得分 1 服务能力 有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 1 医疗机构应当积极开展 血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期 血液保护等输血技术管 理制度。 异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。 1 配血检验是否包括：复查患者及献血员ABO血型及ABO正反定型；检测患者Rh（D）血型；特殊介质配血（聚凝胺配血）；交叉配血试验执行双人配血双人签字；一人值班时，重复两次。 现场查看配血标本，随机抽查10份配血记录;查红细胞、血小板制剂是否同型输注；交叉配血是否有记录和签字。 其中一项不符合扣1分。 2 二级以上医院是否进行抗体筛查；尤其对既往有输血史、妊娠史或反复输血者。 查检验记录 记录不全适