护理文书书规范2.pptVIP

护理文书书写规范及管理规定 解放军第97医院 2013年3月 根据?医疗护理技术操作常规?第四版及2010年?军队医疗病历书写与管理规则?制定下列规定。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理文书书写基本要求 各项记录均应准确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写。措辞简明、扼要，字体端正清楚，容易辨认。保持整洁，不可涂改。必须逐页填全眉栏项目，署名处签全名。 护理文书书写基本要求 手工完成的体温单、医嘱单、医嘱记录单按?医疗护理技术操作常规?第四版执行。 电子版见护理文书打印规范 随病历存档护理文书 ⑴医嘱记录单 ⑵体温单 ⑶危重护理计划单 ⑷护理记录单（特别护理记录单、重症监护记录单、危重护理记录单、一般护理记录单，按时间顺序） ⑸入院评估单 ⑹健康教育评价表 随病历存档护理文书 ⑺生命体征观察单 ⑻围手术期护理记录单 ⑼危重病人交接单 （包括围手术期转运单、ICU转入、转出交接单） ⑽住院患者高危跌倒/坠床评估、监控单 随病历存档护理文书 ⑾护理风险告知书 ⑿疼痛评估护理记录表 ⒀压疮危险因素评估表 ⒁管路滑脱风险评估表 ⒂PICC相关表格等。 不随病历存档护理文书： ⑴各类治疗执行单 ⑵手术患者访视单 ⑶入院告知书 ⑷医嘱单 ⑸班报告。 应妥善保管，治疗执行单保管时间为三月，其余保存