[2014年二季度医疗质量管理自查报告.doc

XXX医院 2014年（第二季度）医疗质量管理 与医疗安全管理自查整改报告 为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2014年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的 “六月安全生产月”活动为契机，于2014年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院2014年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下： 一、存在问题 （一）环境卫生问题: 1、室内卫生方面的问题： （1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意； （2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等； （3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难； （4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积； （5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象； （6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。 2、室外卫生 （1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告； （2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。 （二）消毒方面存在的问题 1、每日紫外线消毒记录登记不及时； 2、个别科室消毒液更换周期过长； 4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂； 5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严； 6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严； 7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严； 8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。 （三）医疗文书方面存在的问题 1、处方 （1）处方的后记内容存在有缺项； （2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认； （3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象； （4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。 2、病历 （1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象； （2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐； （3）个别自费用药未签知情同意书；。 （4）在院病人病历摆放顺序不规范。 3、门诊日志 （1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象； （2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名； （3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。 （四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题： 1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。 2、急救管理制度执行力度不足。 二、整改措施： (一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。 (二)建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。 （三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境； 2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒； 3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平； 4、加强病案质量的管理 要