危重病的管理策略探究.ppt

相关检查——肝、肾功能 8月9日 8月10日 8月12日 直接胆红素 10.6 3.8 17.4 间接胆红素 5.3 5.7 12.1 肌酐 50.7 95.6 61.1 钾 3.47 4.89 3.81 钠 137.7 138.0 138.1 氯 97.5 97.3 101.8 钙 2.17 2.07 2.12 相关检查——尿常规 8月9日 8月10日 8月11日 酮体 ＋＋ － － 尿蛋白 ＋ ＋ ＋ 尿淀粉酶 未查 未查 未查 血淀粉酶 199.2 相关检查——特殊检查 胰腺CT：胰腺周围水肿，胆囊内可见高密度影 胆总管：8mm 超声：腹腔内可探最大前后径9.1cm的无回声区 双侧胸腔少量积液 诊断 腹痛待查 重症胰腺炎？ 心肌梗死？ 动脉夹层？ 休克？ ARDS？ 呼吸衰竭？ 急性肾功衰？（肾性、肾前性、肾后性） 腹水？ 双侧胸腔积液？ 诊断 并发 问题？ 1、胰腺炎诊断能成立吗？ 2、能否确诊休克？ 3、能否早期避免肾前性肾功衰？ 4、腹痛待查门诊应该最先做哪些检查？ 5、此病人进入危重症期后应当采取哪些治疗措施？ 病人安全重于泰山！ 天下大事，分久必合，合久必分 急危重症与专科的关系 重症——救命——整体观念 专科——治病——系统局部 * 危重病的管理策略 执业医师的使命即完成使命的条件 执业医师的使命：挽救生命 治疗疾病 延长生命 减轻痛苦 医师履行使命的条件：富有同情心 知识 技能 责任 医师的要求 有利原则 不伤害原则 知情自主原则 医师是决策者？ 临床诊断、治疗的决策者 决策要求和目的：正确、准确、适度、梦想 正确决策的条件：知识、技能、责任 医师自信：层面由低到高 知识、技能、经验、直觉、艺术 医师价值：临床决策、治疗境界 临床胜算：能及时的识别病情、把握生命体征 考虑到专科性、相对性、变化性、局域性、整体观念、个体差异 医师的临床思维能力 救命原则：生命体征、气道控制 处所观念： 正确的处所、使得其所、死得其所 正确的初始治疗：遵守流程/参照指南 全程修正诊治和疗效评价 无缝隙治疗和合作 医师的临床思维能力 医师的临床思维能力 强化医师意识 初始治疗的正确性 早期评估、早期诊断 治疗的紧凑性 提前一步、命中靶心 缩短治疗时间 坦诚告知病情，提高病人及家属认知性/依从性 接受/实施 例如：感染——机体应急反应 严重感染——爆发性（可逆性、死亡） 油灯/火炬  安 全——病人安全 有 效——治疗有效 医疗质量核心 门诊病人收治程序 平诊——专科专治 生命体征 专科情况 会诊意见 急诊——急危重症 稳定生命体征 立即送往相关科室 诊断不清、不需外科 干预送ICU 交接班程序----医师应掌握的重点 基本情况 病房重病人 手术后病人 新入院病人 病情注意点 查房重点 危重病人 新病人 诊断不明确 的病人 查房程序 病史 诊疗经过 1、过去发生过什么 2、现在正在发生什么 治疗好转 无效？ 为什么？ 3、现在做什么 目的？ 做什么？ 4、观察什么 重要的操作或手术程序 1 有无指征 2 谁来做——手术分级 4 完成后观察什么 5 出现风险后的补救措施 急 诊——按急诊权限 平 诊——都必须作如下讨论 3 可能出现的风险和防范措施 疑难危重病人讨论 诊断假设 是什么？ 一、诊 断 问 题 为什么？ 做什么？ 诊断明确——治疗 诊断不明确： ● 维持生命体征 ● 保护脏器功能 ● 对症处理 ● 下一步做什么 为什么？ 求证 病史 体征 化验特检 鉴别诊断 疑难危重病人讨论 诊 断 明 确 手 术 治 疗 非手术治疗 药 物 治 疗 二、治疗问题 死亡病例讨论 死 因 治疗过程 诊 断 经验教训 ？ 疾病必然过程 终末期 诊疗失误 病例分析 芦×× 男 49岁 农民 8月9日 5:30am入院 主诉：上腹剧痛1小时 现病史：1小时前因突发上腹部剧烈绞痛，呈持续性并伴有恶心腹胀、心慌、冷汗的症状。无发热、呕吐等症状。以“腹痛待查”收入消化内科。 既往史：2次诊断为“胰腺炎” 门诊资料：无 入院体检： T 36.4℃ P80次/分 R20次/分 BP150/