死亡医学证明书和两张副卡.docVIP

死亡医学证 明书存根 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 编号 编号 编号 编号 死者姓名 性别 1 男 2 女 9 不明 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 性别 1男 2女 9不明 性别 1男 2女 9不明 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详 生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) Ⅰ* (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 医生签字 医生签字 死者生前上述疾 病最高诊断单位： 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 死亡医学证明书背面样式： 说 明 调 查 记 录 说 明 说 明 死者生前病史及症状体征： 此联由出证机关保存。 此联由户口登记机关保存。 1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。 2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。 被调查者姓名 与死者的关系 联系地址或工作单位 电话号码 死因 推断 调查者 签名 调查日期 年 月 日 填 写 说 明 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。 2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。 6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。 8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡 （与居民同时填写）户口1. 本地 2. 非本地( 计划内外1. 计划内 2. 计划外( 年龄((周岁 民族1. 汉族 2. 少数民族( 文化程度1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲( 家庭年人均收入（元） 1. 1000元以下 2. 1000元3. 2000元 4. 4000元5. 8000元( 居住地区1. 平原 2.山区 3. 其它地区( 孕产次孕次((产次((人工流产、引产次(( 末次月经((((年((月((日 分娩时间 ((((年((月((日((时 死亡时间 ((((年((月((日((时 分娩地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室5.家6. 途中7. 其( 死亡地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室5.家6. 途中7. 其( 分娩方式 0. 未娩