[医院医保规划2.ppt

北京大学第三医院 2009年9月 内容 1、目的与意义 通过提高医院服务效率，将有计划的医疗资源分配机制与市场的价格、竞争、供求等要素相互作用的运行机制之间的矛盾予以缓解；使医疗费用增长得以控制，缓和了医务人员与医疗保险管理者之间的矛盾；由于医疗资源和医疗保险基金的使用效率提高，医疗服务成本降低，促进了公共医疗服务的均等化，使得人人享有公平、可及、适宜医疗服务，这也是世界卫生组织的宗旨。 2、问题： 背景：改革开放三十年，北京市在医疗服务方面实现了从计划经济体系下补供方转变为市场经济体系下补需方；政府通过社会医疗保险购买服务；已实现社会医疗保险覆盖全部户籍人口；医疗服务提供者基本适应了市场环境，诊疗环境和装备明显得到改善，新技术广泛应用；医疗总费用增长与职工工资增长水平保持一致。 问题：1、社会医疗保险基金风险增加。2、有些疾病的医疗费用个人负担比例相对较高。3、医疗费用结构中非核心服务（药品、耗材、检验和检查）占80％以上，而核心服务（医疗、护理、管理）不到20％，违背帕伯托法则。 原因：1、人口老龄化，医疗需求增长快。2、缺乏疾病分类管理的工具。3、核心医疗服务项目价格固定，非核心服务是市场化，且以非核心服务收入补核心服务支出。 3－2、解决问题的基本方略－提高效率 3－4：管理方式的选择 病例组合：根据病情、临床诊疗过程、资源消耗进行分类组合；同一类病例归为一类“医疗服务产品”；使医、保、患能够达成基本共识；疾病诊断相关组（DRGs）是国际公认的产出管理方法； 使享受者对医疗机构提供的服务质量有了可比的依据； 使提供者提高竞争意识；达到产量和质量最大化； 使保方能够按绩效付费；计划、成本、质量、数量； 平均住院日：是管理者和被管理者能够共识的关键指标； 自医疗保险实施以来我院以提高效率为战略选择，平均住院日为切入点，2005年以来采用DRGs为管理工具，进一步提高管理精度。 4-1结果：2000-07年某医院单位效率变化 2008年北京市部分三级综合医院主要指标（DRGs方法） 5－4、2002-2007北京是十一家A级A类医疗保险医院平衡记分卡总评分 5、小结 目前北京市突出的医疗及医疗保险管理问题是医疗资源分配及配置严重扭曲； 医院医疗保险管理仍是以提高效率为战略选择，利用“病例组合”重塑资源分配及配置，以平均住院日为切入点； 我院通过缩短平均住院日使每一例病人平均费用得到合理控制，日均费用增长与当地职工工资增长水平保持一致；质量保持在全市平均水平；实现了医保患三方共赢。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 问题 1 解决问题的基本方略 2 结果 3 小结 4 5 目的、意义 6 7 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 评估 监管 计划 预算 准入 标准 竞争、创新、效率 公平 可及 适宜 激励 谈判 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 　 公平性 目标、计划 准入机制 组织模式 流程再造 激励机制 评估 风险 监管目标 适用范围 按服务项目 差（救命） 医技 供方为主 适合垂直管理（科室） 操作环节 按件计酬 关键指标体系 满足病人需求，成本难控制 费用 体检 按病例组合 中等(治疗) 临床 适中，偏需方 适合扁