[医疗文书的书写缺陷.pptVIP

1.1 初诊病历 1.1.1 主诉 单列一行，只写主诉内容，不列标 题。 1.1.2 简要病史 另起一行，不列标题，只写本次疾 病的起病日期和主要症状。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1.1.3 重点查体 另起一行，标头写“查体：”字样， 记录与本专科疾病有关的阳性或阴 性体征。 1.1.4 检验及检查 分行列举要进行的检验、检查。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1.1.5 初步诊断 记于病历纸的右半部。 1.1.6 处理意见 书写标题“处理：”，写于病历纸的左 半部，分行列举处理意见。 1.1.7 署名 于病历纸的右下部签名。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1.2 复诊病历 1.2.1 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。 1.2.2 单列一行，书写就诊日期。 1.2.3 病史只写上次诊治后的情况，如病情 变化、治疗效果、检验检查结果。 重点记录新出现的症状及原因。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1.2.4 查体重点复查上次就诊的阳性体征和 新出现的体征。 1.2.5 诊断无改变者可不再书写诊断。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 2.急诊病历 2.1 要详细记录就诊及诊疗处理的具体时间 详至时、分。 2.2 必须记录体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征情况，以及抢救措施和治疗效 果。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 2.3 首诊医师负责记录诊疗、抢救、会诊和 转归内容。 2.4 须抢救病人应先抢救，后补写病历，或 边抢救边记录。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 3.交接班记录 3.1 交班记录 3.1.1 轮换经治医师时，要写交班记录。 3.1.2 交班记录内容 主诉 + 何时入院 + 入院诊断 + 简 要病史及查、验结果诊疗经过目前病 情 + 接班后要进行或注意的事项 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 3.2 接班记录 3.2.1 接班医师应复习病史及诊疗情况，并 重新进行查体，参考交班记录书写 接班记录。 3.2.2 接班记录内容 主诉 + 入院时体检及重要检查结果 + 入院诊断诊疗经过 接班后体检及诊断+今后诊疗意见。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-20