个案护理报告2.doc

个案护理报告 一、个案题目： 《1例肺癌急症伴下肢静脉曲张患者的护理》 二、目的： 探讨上腔静脉综合征伴双下肢静脉曲张患者外周静脉化疗通路的选择与护理 三、基本资料 患者：李洪国 男46岁 355749 入院诊断：肺恶性肿瘤 现病史：于2013年12月末无明显诱因出现声音嘶哑，进食固体食物时咽部有梗阻感，2014.1.13就诊于辽中县医院，彩超检查发现甲状腺增大，后患者就诊于医大二院，彩超检查示甲状腺弥漫性病变，不除外桥本氏甲状腺炎，双侧颈部多发实性肿物，不除外转移癌，患者为进一步治疗来我院。行胸CT检查示左肺上叶占位、双侧颈部及锁骨上、下多发肿大淋巴结。1.22行右颈淋巴结活检，1.26病理回报左肺上叶肺腺癌、双颈、双侧锁骨上、纵膈淋巴结转移，并有上腔静脉综合征。 治疗经过：家属因经济条件所限不同意靶向治疗，静脉曲张治疗，实施股静脉PICC置管治疗，要求应用医保范围之内药物。故予GP 方案化疗，2周期后疗效为SD，化疗不敏感，经放疗科会诊同意于3.27予行肺部及双颈部、甲状腺放疗，共行30次放疗后颈部较前明显变细，颈部淋巴结较前明显减少，缩小。6.10患者再入院，复查胸CT与旧片对比，肺内新增多发结节，左肺出现多发班片影，左肺病灶、纵膈及腋窝肿大淋巴结均缩小，再次行DP方案二周期化疗，（DOC120MG/奈达铂30MG×4）后，复查胸CT左侧胸腔出现积液，双肺结节增大，患者病情进展，DP无效，改为GN方案化疗，GN化疗一周期后，彩超检查示颈部淋巴结较7月稍减少，右胸壁结节有所萎缩，继续GN方案化疗，末次出院于2014.9.2. 《护理经过》 GP第一周期化疗期间GEM1.6第一天化疗后出现发热、持续3天、最高体温达38.0，多饮水后体温渐渐恢复正常。GP第二周期化疗，恶心、乏力较重，呕吐3次，进食明显减少。血象WBC2.8 GRAN66.7HGB:104G/L予G-CSF200UG注射。 2014.3.17第二次住院，声音嘶哑较前有所减轻，颈部较入院时变细、胸壁静脉曲张明显减轻，颈静脉怒张有所减轻，时有乏力，，，血象：WBC7.2×109，白蛋白39G/L,LU:97.74MMOL/L略低于正常，于抗肿瘤治疗及保肝治疗。放疗初期患者颈部水肿会加重，且患者又上腔静脉综合征，目前应加强利尿、激素治疗以减轻水肿，同时予中药抗肿瘤及清肺抗炎治疗，近两日咳痰明显，给予祛痰治疗，患者午后咳嗽及颈部紧感较重，气短明显4.14双颈部、肺部、右侧腋窝放疗中，同时甲状腺放疗，中药抗肿瘤、及痰热清清肺抗炎治疗中。 化验白蛋白30G/L,总蛋白55G/L低于正常，氯离子97.41MMOL/L低于正常，嘱多进食鱼、虾、蛋清等高蛋白食物，放疗8次后，颈下部淋巴结有所增多，4.10MRI示甲状腺占位，可疑转移，4.17患者局部放疗中，请头颈会诊甲状腺病变是否原发，建议携病理片去医大一院进一步明确诊断。等待病理结果。 4.21今日行第18次放疗颈部较前明显变细，颈部淋巴结较前明显减少，缩小，近来出现咽部疼痛，影响进食，近4天进食明显减少，仅能进流食，考虑放疗所致咽喉炎，予对症处理，加强营养治疗。 予康复新液口服及小牛血清去蛋白静点 5.8局部放疗中，咽痛以缓解，进食较好 2014.6.10 白蛋白39G/L,稍低于正常，明日DP方案二周期化疗，（DOC120MG/奈达铂30MG×4）， 2014.7.24入院 化验汇报：总蛋白61，白蛋白39低于正常， 复查胸CT左侧胸腔出现积液，双肺结节增大，患者病情进展，DP无效，改为GN方案化疗。8.4GN化疗完成，有轻度恶心，发热，体温高达38.2抵达37.4，现中药抗肿瘤及保肝治疗，8.27化疗完成，有轻度恶心、无呕吐，化疗后发热体温最高达38.3，发热时间较上周期化疗减少，右上肢、右肩部肿胀较明显，给予利尿治疗，并抬高右上肢，中药抗肿瘤及保肝治疗中 8.29右上肢及右肩部肿胀经过利尿治疗明显减轻9.2日出院 《护理问题》 1.拒绝股静脉置管，上腔静脉综合征双下肢静脉曲张患者输液通路的选择与护理。 依据：《下肢静脉曲张的病理生理》， （1）下肢静脉疾病的血流动力学主要变化是静脉压升高，成为引起临床主要症状的原因。下肢静脉高压，使浅静脉扩张，毛细血管床扩大和毛细血管通透性增加。 （2）由于小腿下1/3至内踝上方（足靴区）的皮肤、皮下组织的静脉血液、除了部分经隐静脉回流外，主要是经交通静脉直接向深静脉回流。而这一区域的深静脉血柱重力最大，交通静脉又在肌泵下方。，当肌泵收缩时所承受的反项压力最高，容易发生瓣膜功能不全，因此静脉溃疡常特征性的出现于该区。 3.静脉内压力增高，浅静脉开始扩张时，外膜内感觉神经末梢受刺激，可有酸胀不适和疼痛感觉。 护理 1.签署外周静脉应用强刺激性药物知情同意书。 2.加强护理评估，进一步