优化严重脑外伤预后优化严重脑外伤预后.doc

?优化严重脑外伤预后 摘要： 在美国，严重脑外伤是导致死亡及残疾的重要原因之一。脑外伤的早期治疗措施包括早期复苏，CT扫描，外科清除受损组织。近来研究显示预防及治疗二次脑损伤能减少死亡率改善预后。特别是治疗要不仅针对于脑保护还预防其他器官功能受损。为达到最好的结果，脑保护措施需要集中在优化血压和脑组织氧化作用，维持足够的脑灌注压，和预防癫痫的发作方面。此外使结果最好亦需要依靠预防一般脑损伤后的并发症包括感染，深静脉血栓，营养不良。重度脑损伤管理指南戏剧性地提出了要改善功能性脑细胞的预后。 关键词： 脑外伤，大面积脑功能损害，脑组织氧化，脑灌注压，CT，损伤后遗症，二次损伤，范围，严重外伤，创伤性损伤 正文： 重度颅脑外伤（TBI）典型的定义为GCS评分为3到8分的脑损伤患者。有研究表明并不是所有脑损伤发生在外伤时，而是之后的几个小时或几天。所以，治疗措施应针对预防及或管理这种延迟损伤，并能显著改善预后。多项死亡率调查显示，一些最初神经系统检查正常或相对正常的患者最后却死亡。因此，运用一系列检查去评估TBI患者的重要性是管理及治疗的基石。 ?严重脑损伤患者理想治疗开始于将患者转运至一个具有神经学管理能力、有擅长以开放及管理气道为基础的复苏能力、有良好的血压管理水平的创伤中心。具有很差的气道保护能力及氧合水平的严重TBI患者推荐早期气管插管。在市区条件下，不需要紧急气管插管的患者应该给氧及迅速的转运。此外，头部CT扫描、外科紧急干预大面积颅内损伤、入ICU监护为治疗管理的主要措施。入院时正常颅脑CT的重型TBI患者中有10%-15%发生脑水肿并伴随高颅内压，入院时颅脑CT异常患者则有53%-63%?的发生率。高颅压导致脑灌注压下降是颅脑损伤患者致死及致残的最常见的原因之一。优化严重颅脑损伤预后要求维持正常的ICP，增加脑灌注压，改善脑组织的氧合作用，并阻止其他器官功能损害。颅脑损伤后头部CT检查的频次依然是备受争议的话题。一些研究证明，在没有伴随神经系统变化的颅脑损伤的病人24h或48h后规范化地重复CT检查对治疗并没有指导作用，并且在去往CT室转移病人时可能会引起相关更差的结果。 ?????外伤性脑损伤的发病率及其对社会的影响是惊人的。在美国每年有150万脑外伤病例，其中5万最后死亡。严重的脑外伤的病人，死亡率估计可达30%-50%。此外，美国约2%的人口因重度脑外伤需要照顾：这种在美国一年独自花费1000亿美元。因为基于不断研究及循证医学的实践指导致使治疗水平的不断改善，这种死亡率已经降低并超过了过去的30年。本文综述了这些改善预后的研究及指南。 ??????????????????????????????????研究方法 这篇文章中所提供大多数的内容基于出版在2007.1脑外伤基金会上的第三套“严重外伤性脑损伤的指导方针”。这是一个高度重视循证医学的证据只针对重度TBI的指导方针。这些指南的研究了纳入标准为人类研究在1966年到2006年4月用英文发表的文章。其他纳入标准要求成人至少18岁,一项研究人数至少25个,且为住院患者的研究。研究还要求为随机对照研究试验中,群体研究和病例对照研究、案例系列,数据库,和登记。研究中已经有超过15%的为儿科病人或超过15%的处于病理进程而不是脑外伤的已经被排除。病例报告,社论，评论,和书信也被排除在外。研究符合纳入标准分别被指定证据分类2名成员进行了综述。一些更广泛权威的评论家进行了每项相关研究证据分类，确定各个学科领域的推荐水平。最后的手稿由同行们评议。 根据”严重颅脑外伤治疗指南”，证据I级为更全面、更优质的随机对照试验,证据II级其为队列研究或病例对照研究，证据III级其为一系列案例分析（表1）。顾名思义，水平不同推荐的级别不同。如有确凿的证据为三级推荐，因其临床确定性并未确定（表1）。除了脑外伤基金会的建议，PubMed上也完成了相关文献分析；这包括对一些词条的搜索如外伤性脑损伤,外伤性脑损伤和类固醇、癫痫发作，外伤性脑损伤和重症监护、创伤脑损伤和体温过低、管理颅内压升高,外伤性脑损伤和大脑氧化。 ??? ???????????????????血压、脑灌注压、脑氧?????? 保持适度的脑灌注和大脑组织氧供,仍旧是保护受伤的大脑最关键的方面（见表2）。全身低血压和低氧血症可能引起二次脑损伤。预防低氧血症和不足的大脑氧供应开始于院前早期的气管插管,并通过颅内光纤探针如颅内监视器继续在ICU行大脑组织氧监测。低氧血症，定义为血氧饱和度低于90%或动脉血氧分压低于60mmHg，它能够显著增加死亡率，即使这个水平仅仅持续11到20分钟。Jones 等人研究中，在12471人为二次损伤进行了亚组分析，发现低氧血症为死亡的独立预测因素15–20 mm Hg）可以改善脑损伤患者的预后。 避