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序号 考核项目 考核内容 1 病历书写基本规范 以卫生部2010新版《病历书写基本规范》为最高标准，书写要求请参照附件“病历书写基本规范要求”，要求各项记录做到：（1）客观；（2）真实；（3）准确；（4）及时；（5）完整；（6）规范。 2 病情告知书 （1）普通病人入院告知签字需入院后24小时内完成，内容包括病史确认、诊断告知、可能产生的严重并发症及意外风险告知；（2）病重、病危需即刻告知签字；（3）重要异常检查结果需24小时内告知签字；（4）病情发生变化时需及时进行风险告知签字。 3 辅助检查 （1）所有辅助检查项目必须有医嘱；（2）入院24小时内完成血、尿常规检查；（3）不能完成的项目必须在病程中或病情告知表有原因记录；（4）24小时内及时打印和追踪检查结果；（5）急诊检查项目及时进行检查结果分析；（6）异常检查结果需及时进行分析、记录、处置、告知签字；（7）根据诊疗需要，及时实施有必要的其他辅助检查项目；（8）个别检查结果随着治疗的推移，需及时进一步复查、监测；（9）手术病人按要求完成术前检查和术后复查。 4 治疗用药 （1）根据病情变化，疗效及时调整治疗方案；（2）主要用药及更改应有病程记录说明用药的目的及方案；（3）药物用法、用量、疗程及配合应用准确合理（以说明书为准）；（4）超说明书用药时（包括用法、用量、适应症等），需在病程记录中有原因说明，并对患者告知签字；（5）抗菌药物的应用、预防感染、联合应用及更改应符合抗菌药物使用管理的相关规定；（6）药物医嘱记录于长期医嘱或医嘱要恰当；（7）药物适应症和禁忌症要严格把关。 5 会诊 （1）会诊要有医嘱；（2）会诊申请书写规范；（3）会诊意见的落实和执行情况有病程记录；（4）及时做好相关登记。 6 单病种，临床路径病种质控 （1）以单病种诊治方案及临床路径诊治方案为质控标准。 7 交接班 （1）交班有记录，新收、危重、抢救、病情恶化、持续性治疗要重点交代清楚 XX县人民医院医疗质控标准 病历书写基本规范要求 项目 要求解析 基本要求 （1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）病历中各项记录之间不得相互矛盾；（3）病历书写应使用医学术语；（4）字迹清楚、严禁涂改、书写错字时用双划线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用涂、粘、贴、擦等，必要时及时重写打印；（5）病历记录及时打印手写签字确认；（6）上级医师（或科主任）对各种需要审签的记录要在48小时内完成。 病案首页 （1）不得空项；（2）真实、详细、不得编造。 入院记录 一般项目 填写准确完整 主诉 20字以内：准确规范，体现症状（体征）+时间，与第一诊断相符。 现病史 必须与主诉相关，相符，能反应本次疾病起始、演变及诊疗过程；书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因），主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况），伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状），诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果），一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠）等。 既往史 包括平素健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、食物药物过敏史。 个人史 与本疾病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 婚育史 已婚者应有生育史。 月经史 女病人按固定格式记录月经史。 家族史 与本病有关的遗传病史，家族及主要亲属成员的健康状况。 体格检查 体统全面记录；各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科检查 特殊专科按专科要求检查记录。 辅助检查 含院内外门诊或住院重要检查结果，要求记录主要的检查项目、检查医院（外院者），检查日期和结果。 初步诊断 诊断不明时，按疾病可能性大小顺序列出可能诊断，并标注“？”。 签名 记录者和病史修改者必须签全名。 完成时间 入院24小时内完成。 病程记录 首次病程记录 （1）入院8小时内完成，有资格证以上医师书写；（2）内容包括：病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果），初步诊断、诊断依据及鉴别诊断（诊断不明确者需要有拟诊讨论）、诊疗计划。要求不得缺项或存在明显缺陷。 一般病程记录 （1）由实习生或试用期医生书写时，应有经治医生签名；（2）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 上级医师查房记录 （）入院48小时内必须有主治医师查房记录（科主任查房记录可替代）；（2）入院72小时内必须有副主任以上医师查房记录（科主任查房记录可替代）；（3）每7天必须有一次以上科主任查房记录；（4