椎间盘突出物理检查.docVIP

腰椎间盘突出症的物理检查 椎间盘突出症的诊断主要依靠详细的病史和细致的体格检查。在检查中要有整体观念，不能认为腰腿痛是运动系统的疾患就只限于检查腰和下肢，而必须进行全面的体格检查。对腰椎问盘突出症的检查重点应放在以下几方面。 一、一般体征 (一)步态 症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显区别。症状较明显者则行走时姿态拘谨，而症状较重者行走时喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。 (二)脊柱外形 正常脊柱之外形从后面观察是直的，而从侧面观察则有四个弯曲。颈椎和腰椎为生理性前凸，而胸椎和骶椎则呈生理性后凸。在某些疾病的影响下，这种生理性弯曲可加大或变小或反常，更有些疾病可呈弧形隆突变成为成角后突。 腰椎间盘突出症由于椎间盘组织突出，刺激神经根而引起疼痛。为了使突出组织向后凸的张力减小，以减轻对神经根的刺激，椎间隙的后方应增宽。此外腰椎变平，骨盆向后旋转可松弛坐骨神经，在外形上出现腰椎生理性前突变浅。在一些症状严重的病人，则腰生理性前突可完全消失甚至反常，以尽量加宽后侧间隙，使后纵韧带紧张度增加，并使突出髓核部分还纳。同时，椎管后侧的黄韧带相应紧张，加宽了椎管容积。 除了腰椎生理性前突发生改变外，还出现腰椎侧弯。腰椎侧弯是由于在侧弯的情况下，可以使疼痛减轻。腰椎侧弯方向可以凸向患侧，也可以凸向健侧。此与突出物与神经根的相邻关系有关。如果突出物在神经根的内侧称为腋部，腰椎凸向健侧，减轻神经根所受突出髓核的压力，使神经根松弛。此外，背根神经受到强烈刺激，患侧腰段骶棘肌痉挛也是出现向健侧侧凸的原因。相反如果突出物在神经根的外侧，称为肩部，腰椎凸向患侧，使神经根离开突出物而达到减轻对神经根受压的程度。但此规律多适于L4，5椎间盘突出，而L5,S1椎间盘突出，仅少数病例符合此规律。部分病人脊柱侧弯的方向出现交替性的改变，开始腰椎凸向一侧，而过了一个阶段又变成凸向另一侧，这常是突出物恰在神经根的正前方，当腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或又复移向外侧，致使出现腰椎侧弯交替性变化。L4，5椎问盘突出症在临床上常出现程度不同的腰椎侧弯。而L5,S1椎间盘突出症则多无明显的腰椎侧弯。这是由于髂腰韧带，使L5的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨相连，这样L5就难以有较大的侧屈活动度。 (三)压痛点 腰椎问盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突旁 2cm。如病变发生在L4，5间隙，则在L5棘突间的棘突旁有深压痛。此压痛并向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射，放射的远近程度不一。这因为在做深压时刺激背部肌肉的背根神经纤维，使原来敏感性已增高的神经根产生感应痛。这种棘突旁放射性压痛点，在L5椎间盘突出时常很明显，而在部分L5,S1椎间盘突出的病人多不明显。部分病人可仅有腰部压痛而无放射痛，甚至有时局部压痛也不太明显。亦有压痛部位在髂后上嵴和邻近于髂嵴部位，此种疼痛由于刺激了受累的后支纤维引起疼痛。此外，在臀部和下肢亦可有压痛点，称之为Vallei x压痛点。在I.5或S1神经根受刺激时，沿坐骨神经行径或其分支处深压，可引起疼痛或加重原有的疼痛，此浅表的压痛点称之为Valleix压痛点。在L5神经根受累时，压痛点在臀部中央，大腿后部中段，腓骨小头和外踝前下方。S，神经根受累时，压痛点在臀部、大腿后部中段，小腿后部中段以及跟腱区域。以上压痛点中以臀部、大腿和小腿为最明显。检查Vallei x压痛点在做神经根张力试验后更为明显。 (四)腰部活动度 腰部在正常情况下的活动度前屈可达9 O度，向后及向左、向右皆可3O度老年人或很少参加体育活动的人，他们的活动度可能会小一些。而一个体操运动员、舞蹈或杂技演员，则活动度可大大超过上述活动范围。 在腰椎间盘突出症时，各方向的活动度都会不同程度地受影响。在腰椎凸向右侧的侧弯时，脊柱向左侧弯曲的活动度可不受限，而向右侧弯曲时必定明显受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活动也受限，但脊柱后伸受限时疼痛更明显。这时诊断有较大的参考价值。因后伸时，后方椎间隙变窄而使突出物更为后突，加重了对神经根的刺激。而脊柱前屈则可使椎间隙后方加宽，后纵韧带紧张，而使突出髓核前移，这样就减轻了对神经根的压力。同时腰椎变直，骨盆向后旋转，可松弛坐骨神经。而绝大部分其他病因引起的腰腿痛病人，在脊柱呈屈曲时明显受限并且疼痛较重，而后伸时一般影响较小，疼痛也较轻微。 (五)下肢肌肉萎缩 下肢肌肉萎缩有两方面因素。一是由于坐骨神经痛使病人在行走或站立时就很自然地多以健肢来负重，由于患肢废用，肌肉逐渐发生萎缩。二是由于神经根受压所致。神经系统的上运动单位有损害的特点之一为无肌肉萎缩，而下运动单位的损害则皆伴有明显的肌肉萎缩。在腰椎问盘突出症时，属于下神经单位的腰骶神经根受到损害，故由此神经根所支配的肌肉