北京医院病历管理规定.docVIP

北京医院病历管理规定 发布人: 北京医院发布日期: 2014-01-14点击量: 224 北京医院病历管理规定 ? 第一章　总则 ? 　　第一条　为了加强病历管理工作，制定本规定。 　　第二条　医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。 　　第三条　住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。 ? 第二章　病历检查管理的基本要求 ? 　　第四条　按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。 　　第五条　医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。 　　第六条　病历检查的重点 　　（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 　　（二）各项记录是否在规定时限内完成 　　1各项记录完成时间 　　入院记录在患者入院后24小时内完成。 　　首次病程记录在患者入院后8小时内完成。 　　出院记录在患者出院后24小时内完成。 　　死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 　　手术记录由术者在术后24小时内完成。 　　抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 　　2病程记录时间 　　病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。 　　病重患者至少2天记录一次病程。 　　病情稳定的患者至少3天记录一次病程。 　　术前及出院前一天需有病程记录。 　　手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。 　　有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。 　　术后前三天每天至少记录一次病程。 　　患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。 　　患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 　　3上级医师查房记录 　　患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。 　　患者入院72小时必须有副主任（含）以上医师查房及初步诊断治疗意见。 　　疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。 　　病危患者每天要有上级医师查房记录。 　　病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。 　　病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 　　4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。 　　第七条　各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。 　　第八条　医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。 ? 第三章　病历检查结果的奖罚 ? 　　第九条　每出现一份乙级病历扣奖金200元；每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。 　　第十条　年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理 　　（一）主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。 　　（二）住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。 　　（三）研究生：取消留院资格。 　　（四）进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。 　　（五）对当事人所在科室主任予以全院通报。 　　第十一条　对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。 　　第十二条　对终未病历质量检查评分 　　积分前3名者，对该治疗组医生奖励2000元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除奖金2000元。 　　第十三条　有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。 ? 第四章　附则 ? 　　第十四条　乙级病历定义 　　存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历 　　（一）首页医疗信息未填写。 　　（二）传染病漏报。 　　（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 　　（四）缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。 　　（五）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 　　（六）缺手术记录。 　　（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。 　　（八）缺出院记录或死亡记录。 　　（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。 　　（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字。 　　（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 　　（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 　　（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。 　　（十四）有明显涂改。 　　（十五