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1．引言 生产和使用化学危险品的企业应纳入国家规划，接受行业管理，落实安全措施，制定应急预案。企业应当根据化学危险品的种类、性能，落实相应的通风、防火、防爆、防毒、监测、报警、降温、防潮、避雷、防静电、隔离操作等安全措施，定期监测，使生产现场符合有关要求，确保安全生产。? 2．危险品事故案例分析 2.1 化肥厂管道破裂造成氢气爆炸事故——故障树分析 2.1.1 事故概述 2001年2月27日，江苏省盐城市某化肥厂合成车间管道突然破裂，引起氢气外泄爆炸事故，死亡5人，26人受伤。 2.1.2 事故经过 2月27日16时45分，江苏省盐城市某化肥厂合成车间管道突然破裂，随即氢气大量泄漏。厂领导立即命令操作工关闭主阀、附阀，全厂紧急停车。大约5分钟后，正当有关人员紧张讨论如何处理事故时，合成车间突然发生爆炸，在面积约千余平方米的爆炸中心区，合成车间近10m高的厂房被炸成一片废墟，附近厂房数百扇窗户上的玻璃全部震碎，爆炸致使合成车间当场死亡3人，另有2人因伤势过重抢救无效死亡，26人受伤。 2.1.3 事故分析 在这起事故中，管道破裂大量氢气泄漏后，已经具备了爆炸的客观条件。根据爆炸理论，可燃气体在空气中燃爆必须具备以下条件： 一是可燃气体与空气形成的混合物浓度达到爆炸极限，形成爆炸性混合气。管道破裂后，氢气大量泄漏，立即形成易燃易爆混合气体，并迅速扩散。氢气在空气中爆炸极限是4％～75％，其浓度达到18．3％～59％就会发生爆轰。 二是有能够点燃爆炸性混合气的点火源。当氢气从管道大量泄漏喷出时，氢气和管道破裂部位急剧摩擦，产生高静电压。当静电荷积聚到一定量时，就会击穿空气介质对接地体放电，产生静电火花，从而引起爆炸。 2.1.4 故障树分析 故树分析（Accident Tree Analysis，简称ATA）方法起源于故障树分析（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，它是运用逻辑推理对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了 。思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。在风险管理领域常用于企业风险的识别和衡量。 2.1.4.1 求最小割集 T = M1M2 =(M3 + M4)(X5X6) = (X1 + X2+X3+X4)X5X6 = X1X5X6 +X2X5X6 +X3X5X6 + X4X5X6 最小割集为: X1 X5 X6 ; 事件名称：未定期更换管道；静电荷积聚；管道破裂处与泄漏的氢气摩擦产生静电压。 X4 X5 X6 ; 事件名称：未设紧急切断阀；静电荷积聚；管道破裂处与泄漏的氢气摩擦产生静电压。 X3 X5 X6 ; 事件名称：堵漏不成功；静电荷积聚；管道破裂处与泄漏的氢气摩擦产生静电压。 X2 X5 X6 ; 事件名称：管理存在漏洞；静电荷积聚；管道破裂处与泄漏的氢气摩擦产生静电压。 2.1.4.2 求最小径集 将事故树中的与门变为或门，或门变为与门，转化为成功树；求解出来的最小割集即为所求的最小径集： T’ = M1 +M2 = M3M4 + X5+X6 = X1 X2 X3 X4 +X5 + X6 所求最小径集为： X1 X2 X3 X4；事件名称：未定期更换管道；管理存在漏洞；堵漏不成功；未设紧急切断阀。 X5；事件名称：静电荷积聚。 X6； 事件名称：管道破裂处与泄漏的氢气摩擦产生静电压。 2.1.4.3 结构重要度分析 此事故树的结构重要度是： I(1)=0.083 未定期更换维修管道的结构重要度是:0.083 I(5)=0.33 静电荷积聚的结构重要度是:0.33 I(6)=0.33 管道破裂处与氢气泄漏产生静电压的结构重要度是:0.33 I(3)=0.083 未能成功堵漏的结构重要度是:0.083 I(4)=0.083 未设紧急切断阀的结构重要度是:0.083 I(2)=0.083333333333 管理存在漏洞的结构重要度是:0.083 结构重要度顺序为：I(5)=I(6)I(1)=I(3)=I(4)=I(2) 事件名称是：静电荷积聚=管道破裂处与氢气泄漏产生静电压未定期更换维修管道=未能成功堵漏=未设紧急切断阀=管理存在漏洞 成功树 2.1.5 事故教训与防范措施： 这起事故的发生，主要在于设备、设施的安全管理存在缺陷，未能及时发现管道隐藏的事故隐患，也未能及时维护更换。在防范措施上要做到： (1)切实加强设备的安全管理，对容易造成腐蚀、破损的管道、阀门等，要定期进行技术分析和系统检漏，并利用设备周期大检修之际彻底检修。 (2)在工厂防火防爆区内严禁明火，进入该区域人员应穿防静电服或纯棉工作服；在该区域内严禁使用手机等通信设备；防