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徐 州 民 政 医 院 医 疗 质 量 考 核 内 容 及 处 罚 标 准 二○一三年一月二十二日 医疗质量考核内容及处罚标准 序号 考核内容 存在问题 处罚标准（元） 1 门诊、急诊病历 1.1书写不规范，未达到部颁标准（门特按院部规定） 10 1.2书写未按规定时限完成 15 2 医疗文件签名 无法辨认，有代签、冒签或签名不及时，无资质人员签名后无相关人员审签。 30 3 医嘱单 3.1摹仿他人或代替他人签名 15 3.2 修改处无日期或修改人签名 10 3.3重复用药、配伍不当 15 3.4医嘱开具或停止无医师签名。 20 3.5超限制、无指征用药 15 3.6超量、疗程过长用药 25 3.7三联抗生素使用依据不充分或超权限使用 50 3.8手术预防应用抗生素不规范 15 3.9联用抗生素前未有样必采、送培养 15 3.10用药途径、规格或剂量不具体、不完整、不规范 15 3.11不合理检查（单纯重复、有医嘱无报告、无适用征） 25 3.12不合理治疗（无适用征、明显过度治疗、缺陷治疗） 15 3.13 病历眉栏填写不完整 3.14 未用蓝黑墨水或碳素笔书写 医嘱：有涂改 缺医师签名或缺时间 有非医嘱内容 4 入院记录 4.1未按规定24小时内完成 20 4.2主诉与现病史不符合 10 4.3现病史过简单、缺相应鉴别诊断意义的阴性症状或体征 5 4.4既往史、家族史、个人史记录出现明显错误 5 4.5体格检查描述出现明显错误 10 4.6专科检查描述出现明显错误 10 4.7记录辅助检查内容与检查报告单不一致 15 4.8初步诊断书写有缺陷 10 4.9主要诊断依据不充分 15 缺既往史/个人史/家庭史 体格检查记录有缺陷 缺医师签名 查体遗漏主要阳性体征 5 病程记录 5.1未按规定普通病人8小时内、病危病人6小时内完成或未按整页打印的规定 20 5.2急诊患者未在手术前完成首次病程记录 15 5.3上级医师查房记录未按病历书写规范要求标识 10 5.4记录上级医师对患者的诊疗意见不准确 5 5.5对患者的特殊临时处置无分析意见记录 5 5.6危重、疑难、死亡患者，抢救、会诊记录不及时、不规范 10 5.7缺交（接）班记录 5 5.8缺特殊检查（治疗）的情况 5 5.9交（接）班记录未在24小时内完成 10 5.10缺转出（入）记录 5 5.11完全拷贝既往病程记录或存在拷贝导致的严重错误 15 5.12对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊或讨论 10 5.13应用或更改抗生素无理由、无记录 10 5.14越级使用抗生素虽有上级医师同意，但未在病程中体现 20 5.15病程未反映会诊意见及执行情况 10 仅有书写者印刷体姓名而无签字者 排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 缺主治医师48小时内首次查房记录 缺特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见 缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案） 缺更改重要医嘱的理由 缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 未按规定（病危每天至少记录1次；病重至少2天1次；病情稳定的至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次）记录患者病情 未记录重要的治疗措施 未记录重要的病情变化 抢救记录中缺上级医师姓名、职称 缺死亡前抢救记录 缺特殊检查（治疗）操作记录 出院前一天无病程 缺死亡讨论记录 危重病人缺高职人员查房记录 疑难病例缺高职人员查房记录 住院1周以上缺高职人员查房记录 病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录 缺上级医师同意出院记录 开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认 缺术前麻醉师查看病人的记录 术前无第一手术者看病人的记录 术者术后24小时内未完成手术记录 缺麻醉记录单 缺手术记录 手术记录有明显缺陷 特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名 手术记录未在术后24小时内完成 术后当天无病程 术后未连记三天 缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录