9术中知晓-金主任-8解析.pptVIP

术 中 知 晓 皖南医学院 临床麻醉与危重病学教研室 金孝岠 术中知晓是一项严重的全麻并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍 防治术中知晓是提高麻醉质量的任务之一 麻醉术中知晓（简称术中知晓）是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中病人意识存在的标志。 1950年Winter bottom首次报道一例使用箭毒的女性发生术中知晓。 国内最早进行术中知晓临床研究的是王伏虎、张国楼 1992年发表了《麻醉手术期间的知晓-165例普鲁卡因静脉复合麻醉的临床调查》。 案 例 ? 患者男性，42岁，体格健壮，体重75公斤。凝血功能，血常规，心电图均无异常。 快诱导，力月西2mg,芬太尼0.2mg,万可松6mg,异丙酚100mg。插管较顺利，10分钟后手术开始，切皮的时候发现病人手在动，给了0.1mg芬太尼，2mg万可松。可病人还有点动，加大吸入ENF，开到5.血压心率很稳定，可就是有点动，20分钟后给万可松4mg,随后发现病人大汗，异丙酚100mg静点，芬太尼0.1mg，然后情况好一点，生命体征稳定，但每隔不到半小时都要给4mg万可松，病人出汗的时候我给上级大夫说了，会不会是术中知晓，可我上级大夫居然说是室温太高。我也没好说什么了。手术持续了大概一个半小时吧。拔管以后我马上问病人感觉怎么样时，病人说：我一直是醒着的，疼的我连想死的心都有了，可我动不了，说不出来话。我当时就崩溃了，心里特别难受，有种想哭的感觉，恨不得找个地缝钻下去！ 案 例 很怕术中知晓！！！曾经做过一个18岁的女孩，腹腔镜卵巢囊肿核除术。苏醒之后就开始哭，然后跟我说手术中她感觉到疼，而且不能动，非常痛苦，我听到后觉得头皮发麻，觉得特别特别的对不起她，但是又没有什么理由来解释，都是常规用药，芬太尼的用量也不少，唯一感觉少一点的是MID，2mg，另外是全凭静脉麻醉。 案 例 一个乳腺手术病人，全麻，术中医生发现病人手总是在动，推点“牛奶”可以管会儿，但很快又动。后来巡回护士惊奇地叫到“她是在写字！”，病人在用手不断的在搁手板上写同一个字，大家仔细辨认后发现，她写的是“疼”！ 案 例 男性，20岁，ASA 1级，拟行胸腔镜肺大疱切除术，行双腔气管导管插管，有创动脉血压监测，中心 静脉穿刺。术中生命体征平稳。术后拔管后，病人大哭。问其原因，回答是整个手术过程中病人自己全部知晓，只是不能活动，非常痛苦。 立即检查发现：下肢输液部位水肿严重，考虑全麻药异丙酚、瑞芬经下肢输注并未进入血管，只是注入皮下；而肌松药是从中心静脉间断给与，导致病人术中知晓而未能及时发现。 案 例 全麻下LC手术，术毕患者清醒。第一句话：我要告你。麻醉者大惊，问何故？患者曰：你没用麻药。麻醉者诧异？患者：你们的话我都听到了。麻醉者：不可能。患者逐一把麻醉者、术者、护士在手术中话重复一遍。众人愕然。检查后发现，维持用异丙酚推注泵错误设置成2ml/h。众人厥倒！ 发生在相当一家三甲医院中。麻醉者是一位进修生，带教者在完成诱导插管之后离开去巡视带教另外一组手术麻醉。此时进修者设置微泵错误，以至术中患者一出现呼吸或肢体微动立即予以万可松，患者真的是有苦说不出了。最后处理：带教者与进修生与患者私了。这是一例严重违反操作规程和规章制度的事件，提醒我们一定要在工作中切实加强责任心。 案 例 28岁，女性，腔镜下子宫肌瘤切除术。选择喉罩下静脉全身麻醉。常规诱导，循序给予咪唑安定、芬太尼、异丙酚、罗库溴铵，置入4号双管喉罩。术中持续泵入瑞芬太尼、异丙酚，生命体征稳定。术后自主呼吸恢复，顺利拔除喉罩，患者立刻痛哭不止。医生不知所措，一再询问下，告知术中可知一切，疼痛难忍。劝说、解释近一小时，方平静下来，送出手术室。 后经仔细检查分析，麻醉诱导完成后调整泵速时没按确认键，实习医生没有发现 。 案 例 我的老师习惯用的全麻诱导药：依托咪酯、维库溴铵、芬太尼，不太喜欢用咪达唑仑，诱导后用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持。结果，有一例妇科的腹腔镜手术，这例患者出现了术中知晓，患者醒后，非常痛苦。在后来的随访中发现，患者在精神方面很受打击，对任何人都很警惕，没有安全感。 我现在工作中都非常重视术中知晓这个问题，并且做到每个全麻病人术后追问其术中感受。 发 生 率 麻醉术中知晓是一项严重危害大众健康的麻醉并发症，是麻醉医生迫切需要解决的一个全球性难题。 最近几年国外文献报道，术中知晓发生率在0.08%～0.7%不等。 国内的数据资料还很不完整，一些初步研究结果平均为2%，心脏手术可高达6%