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围术期困难气道的处理 困难气道的定义和分类 困难气道的定义 困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或气道插管时遇到了困难。 困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。 面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下患者不能维持正常的氧合或合适的通气。 根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发生在麻醉诱导后。 非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： 已经确定或者预料的困难气道。 未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。 （三）困难气道的评估 1. 术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。 2.体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。体检指标包括：开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。牙列：上切牙突出在直接喉镜显露和气管插管操作期间可影响插管操作。 下颌骨活动度 ， 舌咽部结构：即马兰帕蒂分级（Mallampati）。 寰枕关节伸展度：患者枕寰关节的仰伸度分级:Ⅰ级：伸展度无降低；Ⅱ级：降低1/3；Ⅲ级：降低2/3；Ⅳ级：伸展度完全消失下颌间隙：测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。 3.影像学检查。 4.喉镜检查喉镜下所见到的喉部视野：Ⅰ级：能看到声带；Ⅱ级：仅能看到部分声带；Ⅲ级：仅能看到会厌；Ⅳ级：看不到会厌。局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平提示插管无困难，可放心进行全麻诱导插管。 （四）困难气道的处理 1.已知的困难气管插管 ：一般准备：病人的心理准备必不可少，术前必需用抗胆碱药物。局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾，气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入，个别敏感病人需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。镇静、镇痛：原则为小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。在熟练掌握一定困难插管方法后，对预计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级的病人，可选用短效肌松剂。对未完全掌握困难插管技巧的医师及预测重度插管困难的病人，诱导时不能用肌松剂。插管失败可选择：①取消手术，重新准备；②如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必须完成，可选择局麻下手术或手术建立气道。 2.未预料的困难气道插管 ：保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。根据喉镜显露情况判断插管程度，尽快寻求帮助。 能维持病人正常通气，则改用其他方法；或者使病人清醒，转为清醒插管。切忌惊慌失措，延误处理时机，若没有其它插管方法，最好辅助病人呼吸直到自主呼吸恢复，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，避免长时间行气管插管。 3.清醒插管：清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。 4.非清醒插管：在能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑基础上，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。术前准备应准备纤维喉镜、应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。对于未完全掌握困难插管技巧的住院医师及预计重度困难插管的病人和需要纤维喉镜的病人，主要采用全凭静脉和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时病人可很快清醒。对熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难可采用常规麻醉诱导，于完全