外伤后痴呆外伤后痴呆.docVIP

外伤后痴呆 在发达国家，颅脑外伤是一个严重问题。随着我国经济发展及交通发达，我们也日益面临此情况。我国六大城市神经疾病流行病学调查(1982年)，脑外伤患病率为783.3/10万人，发病率为55.4/10万人，死亡率为6.3/10万人。其患病率是神经疾病中的第三位。致病原因以交通事故占首位(31.7%)，其次是劳动伤害和打击伤，职业分布以工人最高。与国外同期资料比较，患病率、发病率及死亡率均较低;但从我国人口实际数量看就多得惊人了。1994年以来，二组来自综合性医院关于交通事故的报道，一组头颈外伤占38.38%，一组颅脑损伤占56.8%，后者一半有颅内出血及血肿，交通事故中颅脑外伤多，这是车祸致死致残的主要原因。在美国每年闭合性脑损伤者有200万人，在英国每年因头部外伤入院超过10万人，其中1/3存活并遗留永久性神经缺损或轻微的精神症状。 脑外伤是痴呆的常见原因之一。它所致伤残中最严重的神经精神障碍就是外伤后痴呆，表现为持续性的智能障碍综合征。由于其表现的持久性，故不包括常见于急性颅脑外伤时的错乱状态(confusionalstates)，这种情况常持续数小时至数天。若持续数周数月以上的智能障碍综合征，应考虑为痴呆，外伤后痴呆的发病率因各种原因尚难以估计。现国内外无确切的资料。其原因之一是对脑外伤本身转归的报道受许多因素影响，例如与对严重程度的判断与收治及研究的单位资料有关(急性病院或是康复医院)，也与随访的时间长短有关。痴呆的检查还涉及相关测定方法的统一。认知、行为及情感的障碍不一定能由常规的神经系统检查发现。 一、症状与体征 由于外伤是各式各样的，并且可以由一次严重的头外伤引起或由于频繁轻度外伤所致。可以由直接损伤脑组织引起或由于其继发损害所致。严重的脑外伤则常有直接与继发损害并存。外伤后痴呆多由严重脑外伤引起，智能损害的不同表现可反映外伤的部位和严重程度。智能损害是其症状的共同特点，但神经系统损害体征可有很大的不同。许多严重脑外伤具有广泛双侧损害症状及体征，其中仍可表现有局部损害的症状及体征。不同的痴呆综合征具有不同的临床表现。与外伤有关的主要痴呆综合征见表3-4。 表3-4与外伤有关的主要痴呆综合征 直接损害 (原发性)单发或多发性挫伤或撕裂伤 弥漫性轴索损伤 拳击家痴呆 硬膜下血肿继发损害正常颅压脑积水 多梗死性痴呆 (一)脑挫裂伤 其表现与损伤部位及程度有关，不论外伤轻重，最常见及最易查出的症状是遗忘。病人昏迷苏醒后不能回忆受伤以后的事，包括从昏迷恢复过来后意识混乱期间的事，甚至以后发生的事，称之为顺行性遗忘。也可能是不能够回忆受伤前数分钟、数小时甚至数日数月以前的事，称之为逆行性遗忘。某种程度的记忆缺损可以永久遗留。有资料报道，只要有短暂记忆障碍就可能会有永久性记忆障碍及脑功能损害。遗忘超过3周以上者，至少在外伤六个月后仍能查出某种程度的认知障碍，而且可能永久存在。以上情况遗留下来可成为外伤后痴呆的组成部分。严重病人的其他障碍如注意、定向、计算、概括、判断等障碍可以存在，同时可有情绪、性格或行为改变。脑震荡一般指的是外伤后立即发生的神经系统一过性功能障碍，无器质损害体征，昏迷时间一般不超过半小时，头痛、记忆障碍等症状较轻并于数日内恢复。近年研究认为脑震荡症状仍可能与脑的较广泛损伤有关，在临床上它与较轻的脑挫伤有时很难鉴别，后者此时也可无阳性体征。由于近代神经影像学的应用，如CT、MRI检查，发现有些脑挫伤和颅内出血患者可无意识障碍及神经定位征。 由于挫裂性伤害多较明显损伤脑组织，且多为双侧性、不对称，故严重者多产生双侧广泛损害体征及一定局部体征。局部损害若损及语言优势半球，可产生失语，严重脑外伤时，失语为常见症状，约占30%。若损及右半球可产生空间定向障碍。若损及胼胝体可出现半球分离综合征或由于联系障碍引起的左手失用和失写。失用和失写有时并无明显表现，需详细检查方能发现，因为此时右手书写可正常，若未查左手便可忽略。间脑、颞叶损害可导致边缘性痴呆，这是由于大脑边缘系统相对选择性受损所致，可表现为不同症状组合。若病人行为障碍突出而神经系统损害体征轻，或行为、情感明显改变而无认知的长期障碍可寻时，可推测有边缘系统单独损害可能，但严重外伤常是包括边缘系统在内的广泛损害。常规神经系统检查有可能反映不出边缘系统损害的严重性。 严重的挫裂伤，无论如何撞击所造成，双侧额叶下部及颞叶前部均是最易受损部位。这是由于颅内软组织与颅底解剖结构关系所决定的，所以此部位功能受损所致的症状，如遗忘、失语及人格、行为改变最为常见，并多伴有不同程度的肢体瘫痪。可有大小便失禁及生活不能自理等表现。病人可经历数年不断