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外五科2013年12月-2014年10月 护理不良事件 分析改进记录 本年度，在护理部的领导及科室护理质控小组的监管检查下，科室不断查找薄弱环节，采取预防措施，增强护理人员的安全意识，认真贯彻患者安全目标，一切以“病人为中心”，形成“以预防为主，常抓不懈”的长效机制。全年无大的护理差错发生，现将本年度度的护理安全工作做以下分析评价： 一、本年度度发生的护理安全问题统计 护理不良事件 例数 医嘱未转抄 5 医嘱未执行 2 操作不当 2 临时医嘱未签字 4 微波烤伤 1 二、护理不良事件鱼骨图分析 三、护理不良事件要因验证 通过对本次事件原因分析护士长发放调查表对各原因进行可能性评分，验证此次医嘱未转抄的要因,调查人数共14人，分别对此不良事件的原因相关程度评分，很相关为3分，一般为2分，无关为1分。根据80/20原则，此事件的要因有：护士疏忽大意、未充分利用电脑系统打印治疗单、医嘱查对制度未落实。 四、对策拟定 参会人员共8人，每一个指标以5、3、1分进行评分，总分90分，以80/20定律，72分以上为实行对策共选出3个对策：1、加强护士教育，严格慎独精神。2、积极与网路管理员协调，实行电脑系统打印治疗单。3、严格监督查对制度的落实。 五、对策实施 对策一 对策名称 加强护士教育，强调慎独精神 主要因 护士疏忽大意 改善前：护士缺乏责任心，未转抄治疗医嘱。 对策内容：加强护士教育，强调慎独精神。 对策实施 负责人：马庆霞 实施时间：2014.9.25 实施地点：外五科科护办室 对策处置: 该对策为有效对策 效果确认： 该护士未再发生此类事件 对策二 对策名称 电脑打印治疗单 主要因 手工转抄治疗单 改善前：未使用电脑打印治疗单，手工转抄在治疗本上。 对策内容：与网路管理员沟通，启动治疗单电脑打印。 对策实施 负责人： 马庆霞 实施时间：2014.9.10 实施地点：网管室 对策处置: 该对策为有效对策，并向护理人员培训并推广。 效果确认： 9月25日，治疗单可以电脑打印，护士不再手工转抄医嘱。 对策三 对策名称 加强培训及监督落实 主要因 未落实医嘱查对制度 改善前：护士执行医嘱后未再查对，且在下班之前未执行双人核对医嘱的执行情况。 对策内容：加强护理核心制度的培训，并监督查对制度的落实情况。 对策实施 负责人：马庆霞 实施时间：2014.9.25 实施地点：外五科护办室 对策处置: 该对策为有效对策 效果确认： 再次检查无此类不良事件再次发生 医嘱未执行及操作不当均未造成不良后果，同时科室也做了分析讨论。 总之，在今后的工作中，进一步加强防范，落实护理安全管路及护理缺陷防范措施，科室护理质控小组加强薄弱环节的监督及重点人员的培训，提高护士的安全意识，做到以预防为主，消除安全隐患，保证护理安全，提高护理质量。 2013年12月-2014年10月护理不良事件统计柏拉图 5 2 2 4 1 35.71% 50.0% 64.20% 91.66% 0 2 4 6 8 10 12 医嘱未转抄 操作不当 医嘱未执行 临时医嘱未签字 微波烤倒 例数 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 累计百分比 医 嘱 未 转 抄 护士 管理 未充分利用电脑系统打印治疗单 医嘱未执行双人核对 护士疏忽大意 后半夜值班护士少 护士工作忙 护士下班之前未查对医嘱 医嘱查对制度未落实 落实 手工转抄容易 遗忘 工具 制度 P D A C P D A C P D A C