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第六十三章 泌尿系统疾病 第一节 肾损伤 【损伤机制】：暴力超过肾实质的抗拉强度时，即可引起肾损伤。 闭合性损伤 开放性损伤 医源性损伤 【损伤分类】： 1. 轻度肾损伤： 浅表肾实质撕裂伤 小的包膜下血肿 肾挫伤 2. 重度肾损伤 肾实质深度裂伤（集尿系统撕裂伤） 肾血管蒂损伤（撕裂或离断） 肾粉碎伤 【临床表现】： 休克：①、重度损伤或并发其他脏器损伤；②、创伤和失血。 血尿： 泌尿系统损伤的特点 与集合系统相通——肉眼血尿。 与集合系统不相通——镜下血尿。 疼痛： 伤侧肾区或上腹部疼痛； 多为钝痛——肾包膜张力增高或软组织损伤 ； 偶有肾绞痛——血块通过输尿管所致； 全腹痛和腹膜刺激症状——尿液、血液渗入腹腔或伴有腹腔脏器损伤。 腰腹部肿块和皮下瘀斑：肾周血肿及尿外渗形成肿块，说明重度损伤。 发热：继发感染、晚期 【诊断】： 外伤史及体检 及早收集尿液标本(自然排尿或导尿)进行尿液检查 B超：简单、快捷、无创 CT：首先检查：①、明确损伤的程度；②、有无尿外渗及血肿 X线检查： X线平片：(1)肾影、腰大肌影 (2)脊柱、肋骨 大剂量排泄性尿路造影 肾动脉造影 MRI 【治疗】 1、紧急处理：抢救休克及积极复苏处理。 2、非手术治疗：轻度肾损伤及未合并其他脏器损伤的病例（※一卧、二看、三补、四消炎） 【绝对卧床2~4周】待病情稳定，尿检正常才能离床活动； 密切观察生命体征的变化（监护）； 补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量； 观察血尿情况（留置导尿），定时检测血红蛋白及红细胞比容，了解出血情况 每日检查伤侧局部情况，观察肿块变化 尽早应用抗生素预防感染 止血、镇静、镇痛（对症治疗） 3、手术治疗【适应症】： 开放性肾损伤 肾粉碎伤 肾破裂 肾蒂伤 【保守治疗期间出现下列指征时应手术探查】：☆★☆★ 经积极抗休克治疗后症状未见改善，怀疑有内出血； 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低； 腰腹部肿块增大； 疑有腹腔脏器损伤 【并发症处理】 尿性囊肿、残余血肿、肾周脓肿——引流； 高血压——血管修复或肾切除； 输尿管狭窄、肾积水——成行术或肾切除术； 迟发性出血（由肾段动脉损伤和假性肾动脉瘤引起）——选择性肾血管栓塞术治疗； 其他：如肾萎缩、肾脂肪性变、肾盂肾炎等。 第三节 膀胱损伤 【病因】： 开放性损伤 闭合性损伤：膀胱充盈时易损伤 医源性损伤：器械检查，手术操作 自发性破裂：病理性膀胱 【病理】： 膀胱挫伤：粘膜或肌层（闭合性损伤） 膀胱切割伤：电切、激光、碎石钳（闭合性损伤、医源性损伤） 膀胱破裂：（开放、闭合性损伤）☆ 腹膜外型：与腹腔不相通 腹膜内型：与腹膜相通 混合型：同时有腹膜内外型 【临床表现】： 休克：⑴骨盆骨折所致创伤性、失血性休克。⑵尿外渗所致感染性休克； 血尿和排尿困难：⑴血尿为损伤所致。⑵膀胱破裂尿外渗，有尿意，但不能排尿； 疼痛 局部肿胀、皮肤瘀斑 氮质血症：尿液进入腹腔，尿素氮吸收入血 尿瘘：皮肤瘘、直肠瘘、阴道瘘 【诊断】 病史与体检 导尿检查（侧漏试验）：☆★☆★ 导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上排除膀胱破裂；如顺利插入膀胱但不能导出尿液或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管注入灭菌生理盐水200-300ml，片刻后再吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异大，提示膀胱破裂。 Ｘ线检查：⑴Ｘ线平片：有无骨折及碎骨片。⑵膀胱造影：最可靠方法。☆★☆★ CT 可发现膀胱周围血肿等 【治疗】： 紧急处理：抗休克及复苏 保守治疗：轻度的膀胱挫伤和医源性损伤 留置导尿持续引流尿液，保持膀胱空虚 预防感染，对症治疗 手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗者应尽早手术。 【手术原则】： 完全的尿流改道 引流外渗的尿液 闭合膀胱壁缺损 并发症的处理 盆腔积液和脓肿——超声引导穿刺抽吸 腹腔内脓肿和腹膜炎——探查引流 第四节 尿道损伤 男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。【前尿道】包括球部和阴茎部，【后尿道】包括前列腺部和膜部，球部和膜部损伤最为多见。 （一）前尿道损伤 【病因】：最常见病因：骑跨伤。最常见部位：球部尿道。 【病理分类】： 尿道挫伤：仅有水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄。 尿道破裂：尿道部分全层断裂，引起尿道周围出血和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。 尿道断裂：伤处尿道完全离断，引起血肿及尿外渗，血肿严重时可发生排尿困难、尿潴留。 【尿外渗的发生过程】： 尿道球部损伤时：血液及尿液先渗入会阴浅袋内，引起阴囊肿胀。继而可蔓延至会阴、阴茎及下腹部。 尿道阴茎部破裂时：如阴茎深筋膜完整仅表现为阴茎肿胀。如深筋膜同时破裂，尿外渗范围同球部。 【临床表现】： 尿道出血：鲜血自尿道口滴出