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兒童氣喘保養控制藥物使用與核刪問題之探討 3S+ICS(Singulair, Seretide, Symbicort, Inhaled CorticoSteroid) 林應然 醫師 健保一直在虧損 衛生署長 葉金川 12.09 ：明年底健保虧損金額將高達600億 (中時電子報) 至於健保虧損問題，葉金川說，健保目前已經虧損268億元，若持續惡化不救，明年底健保虧損金額將高達600億，要解決健保財務缺口問題，如果不希望健保給付縮水，就是得推動1.5代健保，擴大費基，將個人所得納入保費計算，否則巧婦也難為無米之炊。 健保局總經理朱澤民12.09 ：明年底，健保財務缺口將達324億元（中時電子報） 衛生署長葉金川 11.04 ：目前虧損約280億元，明年虧損大概會再增加 200億元---所以明年底會虧損480億（中央社） 時機不對 1.5代健保喊卡2009/02/18 【聯合晚報／記者李樹人／台北報導】 大環境更差 衛署暫時不提了 才推出兩天的「1.5代健保」方案極可能胎死腹中！衛生署長葉金川上午表示，「1.5代健保」是最快、最容易上路的方案之一，但推出時間點確實不適當。因為健保財務狀況吃緊，但大環境更差。衛生署決定暫時不討論這個規畫案。 至於日益擴大的健保財務缺口，葉金川指出，未來重點將放在開源節流與預算補助，他已要求健保局力行節流措施，務必讓今年度虧損控制在400億以內，另外，他也會積極與爭取政府預算，他拍胸脯保證，「1.5代健保」今年一定不會實施。 健保局在周一對外正式公布「1.5代健保」方案，沒想到，遭受到外界嚴厲批評，甚至連執政黨立委也槍口對內，認為健保局選錯了時機，恐將引起民怨。 醫師最在意的是〝健保會不會核刪？〞〝怎樣核刪？〞〝如何避免被冤枉核刪？〞 總額制度下，是給病人〝適當的〞治療，而不是〝最好的〞治療。(只怕每個人心中所謂的〝適當的〞治療，各有不同的定義。) 在有限的醫療費用內，醫療提供者(醫師)必須認清現實，提供有效的治療以及避免醫療費用過度使用。 就總額醫療契約範圍內，健保局及病人都不能指定特定的醫療項目或藥物，其依據為 : 民法第? 200 條? （種類之債） 給付物僅以種類指示者，依法律行為之性質或當事人之意思不能定其品質時，債務人應給以中等品質之物。 前項情形，債務人交付其物之必要行為完結後，或經債權人之同意指定其應交付之物時，其物即為特定給付物。 Seasonal variation of asthma symptoms 3S+ICS事件主角 (白璧無罪，懷璧其罪) Singulair (oral) 4mg 26.3x30=789 5mg 29.6x30=888 10mg 44x30=1320 Symbicort (1444,inhaled steroid with LABA) Seretide (1394,inhaled steroid with LABA) 氣喘專案照護費今昔 P1601 950 ? P1612 400 + 診察費 P1602 650 ? P1613 200 + 診察費 P1603 1350 ? P1615 400 + 診察費 西醫基層總額支付制度台北區委員會小兒科審查共識要點 94年12月7日第一版 95年6月4日修訂 同一院所同一病人就診超過7次以上加重審查。 申報12031C (IgE)、30021C(過敏原篩檢)加總件數以不超過總申報件數之0.3%為原則，超過者加重審查，必要時實地訪查。 同一院所同一病人申報30022C (特異過敏原檢查)原則上至少間隔二年，二年內重覆申報者予以核刪。申報30022C者加重審查。 過敏藥使用，原則上口服與吸入不同時使用，合併使用者加重審查。 Singulair（欣流）、Symbicort、Seretide依健保藥品給付規定從嚴審查（323A），並列入加強抽審指標。 兒科病患因病情變化或服藥服從性不高等因素，造成院所重覆給藥，檢送專審時須在病歷上詳細記載其原因，否則不予給付。 處置費用比例高者，嚴格審查。 氣喘收案96-01-01 1. 收案對象需於最近60天曾在同診所同醫師以主診斷為氣喘ICD-9-CM前3碼為493，至少就醫達2次(含)以上者，才可收案。 2. 收案前需與病人解釋本試辦計畫之目的及需病人配合定期回診等事項，經病人同意配合方得收案並將病人或親屬簽名黏貼於病歷表上，未黏貼者，不予支付疾病管理照護費。 3. 年齡14歲(含)以上診斷氣喘者，需要有肺功能或尖峰流速值的紀錄，否則不得收案。 1台北會議經驗 96年6月28日 台北小兒科審查會議 1. A抗生素使用以三日為限 三日以上 得備相關病歷資料或檢驗報告 以備抽查.第一次使用抗生素.可申報第一線..syrup亦可.但總量不得over 3 days 2. 3
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