甲状腺癌PBL要点.pptVIP

基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标mU/L TSH抑制治疗的副作用风险 DTC的复发危险度 初治期（术后1年） 随访期 高中危 低危 高中危 低危 高中危 小于0.1 0.5-1 0.1-0.5 1-2 5-10年后如无病生存，可仅行替代治疗 低危 小于0.1 0.1-0.5 小于0.1 0.5-2 5-10年后如无病生存，可仅行替代治疗 低危 (1)中青年；(2)无症状者；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)?绝经前妇女；(9)骨密度正常 中危 (1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)?骨量减少 高危 (1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病 附：高中低危标准 P6：131I治疗指征？ 适应症： ①III和IV期DTC；②所有年龄小于45岁II期DTC；③大多数年龄大于45岁DTC；④选择性I期DTC，特别是肿瘤多灶、有淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者；⑤激进型患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型） 禁忌症： ①妊娠期和哺乳期妇女；②术后创面未愈合；③肝肾功能严重损害，WBC小于3x109/l 准备：停优甲乐4-6周（目的使TSH升高到30uIU/ml） 忌碘2-4周 HCC大多数不吸碘 但有观点认为，131I治疗后有以下优点： ① 可以去除残留的正常甲状腺组织，降低复发几率； ② 部分转移灶在甲状腺完全去除后，可吸收131I； ③ 应用131I治疗后，通过检测Tg水平变化 观察HCC有无复发或转移的敏感性增强 P6：该患者效果如何？ 病 例 2010年8月、9月分别行131I治疗 2011年12月发现右侧颈部包块、手术 2012年12月因甲状腺球蛋白升高，口服索拉菲尼1月无效 2015年淋巴结多发转移、肺转移 P7：甲状腺球蛋白？ P8：下一步治疗？ P7：甲状腺球蛋白TG TG来源于功能性甲状腺组织，正常人血中有TG存在，且受TSH调节； 甲亢、甲状腺炎、甲状腺肿瘤患者中TG均可升高； TG在术前鉴别诊断上价值较小； 某些DTC患者分化程度较好，可以分泌TG； DTC患者术后，特别是经131I完全去除甲状腺后，血中TG消失，若TG重新出现或者增高，则是复发和转移的特异性标志 P8：下一步治疗 甲状腺癌的发生是一系列遗传和表观上的改变，包括：体细胞突变的激活及失活、基因表达模式的改变，微小RNA调节异常和基因异常甲基化 70%乳头状癌发现BRAF、RAS、RET/PTC癌基因 70%的滤泡癌发现RAS、PAX8/PPARc癌基因 低度分化及未分化癌可见TP53及CTNNB1癌基因 BRAF基因点突变 99%为V600E 乳头状及1/3的髓样癌和未分化癌中均有BRAF突变 最常见的突变类型 BRAF与淋巴结转移、甲状腺外扩散、疾病分期（III/IV）及癌复发密切相关 BRAF突变与PTC复发后与放射碘亲和力缺失密切相关，致使放射性碘131治疗抵抗 BRAF V600E是预测中央区淋巴结转移的可靠方法 RAS点突变 NRAS 第61位密码子点突变或HRAS第61位密码子点突变 45%乳头状癌和26%滤泡状癌都存在RAS突变 RAS在甲状腺良恶性肿瘤中均存在 RET/PTC基因重排 乳头状癌10号染色体上隐匿RET/PTC1及PTC3基因重排 但RET基因被认为在髓样癌中与种系或体细胞突变最为密切相关 RET/PTC1与淋巴结转移有关，对于一个细胞学不确定的标本，如果RET阳性就需要甲状腺全切 该患者检测发现：RET基因上3个胚系突变，其中的RET?Val292Met是家族性髓样甲状腺癌（病理上肿瘤细胞也可表现为嗜酸性）的可疑致病突变 靶向药物-索拉菲尼 2013年FDA批准治疗局部复发或者转移、放射碘抵抗的进展期DTC（400mg bid） Sorafenib?(NEXAVAR) and differentiated?thyroid cancer. Toxic, and no proof of improved survival. Prescrire Int.?2016 Feb;25(168):37. 甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 * 结节性甲状腺肿与甲状腺癌的相互关系也一向存在争议，从良性结节向分化良好癌进展的关系不清。认为甲状腺 癌与结节性甲状腺肿