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**市科学技术进步奖推荐书 （****年度） 一、项目基本情况 项目名称 中文 英文 主要完成人 主要完成单位 推荐单位项目名称可否公布 密　级 定 密 日 期 保密期限(年) 定密审查机构 主 题 词 学科分类 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 任务来源 具体计划、基金的名称和编号项目起止时间 起始： 完成： 　获 奖 项 目 名 称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 1.国务院设立的科技奖励； 2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 3.经登记的社会力量设立的科技奖励； 4.国际组织和外国政府设立的科技奖励 单位：万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 各栏目的计算依据： 8 ．社会效益 三、主要证明目录 1．应用单位目录 应用单位名称 应用 起始时间 应用单位 联系人及电话 使用本项目产生的经济效益（万元） 已提交应用证明（√） 2、知识产权证明目录 授权（申请）项目名称 知识产权类别 国（区）别 申 请 号 授 权 号 3．技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件目录 四、主要完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 毕业时间 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获科学技术奖情况 参加本项目起止时间 自 至 对本项目主要技术贡献： 项目设计、收集资料、临床试验、统计分析 声明 本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对推荐材料的真实性负责。 本人签名： 　　　　 年 月 日 五、推荐审核意见 单 位 审 查 意 见 审查单位（公章） 年 月 日 初 审 意 见 评审委员会主任签字（公章） 年 月 日 评 审 意 见 平凉市科学技术奖评审委员会 年 月 日 -1- 2