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第十七章 胸科手术的麻醉 宁夏医学院临床学院麻醉学教研室 陈进华 概述 普通胸腔手术主要包括：肺、纵隔、食道的手术。 麻醉方法：全身麻醉，采用吸入复合麻醉、静-吸复合麻醉或全凭静脉复合麻醉等方式。 麻醉原则相同。 区别：①手术开胸涉及对呼吸（肺）、心脏大血管功能的影响，以及胸腔内纵隔丰富的神经反射的影响，可危及病人生命。 概述 ②原有胸腔的急性病变如肺损伤、气胸等，慢性疾病如慢性阻塞性肺疾患、支气管扩张、肺癌等，病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等，开胸手术麻醉将对原来器官功能的影响更为加重。因此术前合理地估计手术与麻醉影响程度，充分考虑围麻醉期可能发生的危险性，作好充分准备是十分必要的。 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 开胸使胸腔内压平衡改变，产生神经血管反射的影响可导致呼吸、循环系统的生理病理改变 一、开胸后所引起的病理生理改变 1. 开胸侧肺萎陷 ①与大气相通，负压消失，②肺泡萎陷 ，通气面积锐减50%左右，同时肺循环阻力增加。③通气血流比例失调即VA/Q比值降低,低氧血症，必将影响循环功能。 2. 反常呼吸(paradoxical respiration) 保持呼吸道通畅对减轻反常呼吸至为重要。 3. 纵隔移位及摆动 4. 肺泡通气血流灌注比率异常 由于开胸和重力作用，结果会出现通气少血流多，通气/血流比率小于0.8，而可能出现血氧饱和度下降。其严重程度取决于健肺功能情况。 一、开胸后所引起的病理生理改变 5.回心血量减少和心排血量降低. 原因:①腔静脉回心血量减少; ②剖胸侧肺血管阻力增加,使流向左心房的肺 静脉血量减少; ③纵隔摆动。 6.心律失常 原因：① VA/Q 失调导致PaO2 降低和（或）PaCO2增高； ②纵隔部位神经的刺激。 7.体热散失 二、侧卧位对呼吸生理的影响 在清醒状态下，成人从直立位改仰卧位时，膈肌向胸腔方向推移约4cm，使肺功能残气量（FRC）降低约0.8L 。 仰卧位时左肺和右肺的血流量分别为45%和55%。当侧卧位时，无论左或右侧卧位其卧侧肺（即下侧肺）血流量占肺总血流量的55%。 全麻以后，膈肌活动受限加上纵隔压迫使卧侧肺通气减少，而肺血流未减少，故造成VA/Q比值失调。 第二节 麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症发生率较一般手术高。 术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，居围术期死亡原因第二位。 第二节 麻醉前评估与准备 肺部疾病大体上可分为两类： ①一类为气道阻塞性疾病，以呼气气流速率 异常为特点，如慢阻肺、哮喘等； ②一类为限制性肺部疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿、肺间质疾病等。 它们均可发生低氧血症，高二氧化碳血症，可合并有感染。 第二节 麻醉前评估与准备 （一） 一般情况评估 1. 吸烟 吸烟者大手术后肺部并发症的发生率约为不吸烟者的3-4倍 2. 年龄≥60岁 3. 肥胖 4.手术广泛，手术时间在3小时以上 以上均认为是诱发术后肺部并发症的危险因素 第二节 麻醉前评估与准备 （二）临床病史及体征 1. 有无呼吸困难 2. 有无哮喘 其发作及治疗情况 3. 有无咳嗽、咯血 4. 有无咯痰 痰量、色泽、气味如何 5. 有无胸痛 部位、程度、性质、持续时间等 6. 有无吞咽困难 7. 循环系统 因慢性病引起的右心衰竭如外周水肿、颈V怒 张等 体查时应注意病人有无紫绀或杵状指，胸壁运动是否对称、有无气管移位等。胸部听诊有无喘鸣、锣音等。 第二节 麻醉前评估与准备 （三）肺功能测定及动脉血气分析 1. 肺功能检查：反映容量的指标有VT、RV（残气量）、 FRC、VC（肺活量）、MVV（最大通气量） 反映气道病变的有用力呼气1秒流率等。 2. 血气分析： 其临床意义可能超过肺容量的测定。通过PaO2可以了解肺的氧合情况,通过PaCO2可以判断肺的通气情况,A-aDO2可以提供对肺的换气功能的判断依据. 据此可以对病人对麻醉和手术的耐受程度作出估计,为术中、术后的呼吸管理提供重要的参考指标. 第二节 麻醉前评估