[正畸协议书.doc

合同书 正畸治疗合同书 患者：???????????? 性别：???????? 年龄：??????? 编号： 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果1．?正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分期付款制、每次（或每阶段）治疗后付款制，付款后双方签字确认记录在案。通过全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查，考虑到您的要求，制订正畸治疗计划。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器）2．? 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 3．? 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗。 4．? 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 5．? 6．? 经常或长期不按时复诊，, 影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 7．? 患者在治疗过程中、模型、照片、X线片等资料，8．? 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊9．? 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。 10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。 /父母或监护人（未成年人）： 主诊医师： 签字日期： 年 月 日 正畸医嘱 1正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。 2正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。 3正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。 4现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。 a.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。 b.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。 c.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。 d.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。 e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。 f.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。 g. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。 h. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。 i.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。 j. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费用另计。 k.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。 5、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。 6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。