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病毒性肝炎诊疗规范.
病毒性肝炎
病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒,分别引起相应的病毒性肝炎,即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎临床表现相似,以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主,部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现急性感染,经粪口传播;乙型、丙型和丁型多呈慢性感染,少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌,主要经血液、体液等胃肠外途径传播。
【 诊断要点 】
(一)流行病学资料
甲型肝炎:1.注意当地甲型肝炎流行情况;2.病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史;个人、集体饮食卫生状况;去外地或国外旅游、出差。3.食物或水型暴发,起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊或饮用污染水等。4.儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰,皆有利于甲型肝炎的诊断。
乙型肝炎:1.输血、不洁注射史;2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集史;3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿;4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。
丙型肝炎:1.输血及应用血制品史;2.静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣史;3.母亲为HCV感染者;4.与HCV感染者有密切接触史等。
丁型肝炎:1.输血、不洁注射史;2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集史;3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿;4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。
戊型肝炎:1.注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等,如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断;2.可籍水或食物型传播引起暴发流行,暴发以水传播为主;3.流行发病多见于雨季或洪水后,散发病例季节不明显;4.多见于成年人。
(二)临床表现
潜伏期:各型肝炎的潜伏期不同,甲型肝炎2~6周,平均4周;乙型肝炎1~6个月,平均3个月;丙型肝炎2周~6个月,平均40天;丁型肝炎4~20周;戊型肝炎2~9周,平均6周。
1.急性肝炎:包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎,各型病毒均可引起。
1.1 急性黄疸型肝炎:临床经过的阶段性较为明显,可分为三期。黄疸前期:多以发热起病,伴以全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等,肝功能改变主要为ALT升高,本期一般持续5~7天。黄疸期:尿色加深,巩膜及皮肤出现黄染,且逐日加深,多于数日至2周内达高峰,然后逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退,而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重,至黄疸即将消退时可迅速改善。黄疸明显时可出现皮肤搔痒,大便颜色变浅,心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻,且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下1~3cm,有明显触痛及叩击痛,部分病例有轻度脾肿大,肝功能检查ALT和胆红素升高,尿胆红素阳性,本期持续约2~6周。恢复期:黄疸消退,精神及食欲好转,肿大的肝脏逐渐回缩,触痛及叩击痛消失,肝功能逐渐恢复正常。本期约持续1~2个月。总病程2~4个月。
1.2 急性无黄疸型肝炎:起病大多徐缓,临床症状较轻,仅有全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛,肝大,有轻压痛及叩痛等,多无发热,不出现黄疸,肝功能改变主要是ALT升高。恢复较快,病程多在3个月内。有些病例无明显症状,仅在体检时被发现有肝功能异常。
急性甲型肝炎起病相对较早,多有发热,黄疸前期短,消化道和呼吸道症状较明显。急性乙型肝炎起病慢,常无发热,在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清病样表现。急性丙型肝炎多无明显症状,少数有低热、乏力,血清ALT轻中度升高,黄疸型较少,黄疸程度较轻,无黄疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表现为两种状态:与乙肝病毒同时感染时,临床多表现为黄疸型,有时可见双峰ALT升高;与乙肝病毒重叠感染时,病情常较重,ALT升高可持续数月,多向慢性肝炎发展,部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎,但黄疸前期长,淤胆症状常见,病情较重,尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发生肝衰竭。
2.慢性肝炎 急性肝炎病程超过6个月;或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者;发病日期不明或虽无肝炎病史,但根据症状、体征、实验室检查、B超检查,综合分析符合慢性肝炎特征者;肝组织病理学检查符合慢性肝炎者,均可诊断为慢性肝炎。
慢性肝炎依据病情轻重可分为轻、中、重三度。
① 轻度慢性肝炎:病情较轻,可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛、可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1~2项轻度异常;
② 中度慢性肝炎:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;
③ 重度慢性肝炎:有明显或持续的肝炎症状
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